Presque un siècle après la découverte de l’insuline, la recherche est plus active que jamais, et lors de ce congrès ont été présentées ou annoncées de nombreuses innovations dans le domaine de l’insulinothérapie.
Il est rare de voir présenter une étude face à face comparant des innovations en grande rivalité sur un marché majeur et disputé, et que soit ainsi pris le risque d’une infériorité. C’est le cas de l’étude Bright, la première comparant deux analogues lents d’insuline basale de seconde génération, et cela doit être salué.
Ces deux insulines ont un profil pharmacocinétique très plat, une durée d’action de 26 à 30 heures pour la glargine U 300 (Toujeo) et d’environ 36 à 40 heures, voire plus, pour la dégludec (Tresiba). Ces deux avancées thérapeutiques ont été obtenues par des processus très différents. La glargine U 300, qui est seulement de la glargine plus concentrée, conserve donc le bon dossier de sécurité cardiovasculaire et carcinologique de cette dernière, et le dossier de la dégludec a été jugé rassurant au plan cardiovasculaire.
Les études randomisées antérieures, essentiellement Begin et Edition, portaient sur des sujets DT2. La première comparait dégludec et glargine 100, la seconde glargine U 300 et glargine U 100. Dans l’ensemble, les deux nouvelles insulines permettent une réduction supplémentaire des hypoglycémies, nocturnes en particulier.
Il faut noter que les études dites en vie réelle sont de plus en plus exigées par les institutions régulatrices (FDA, EMA), et doivent répondre à des critères de rigueur très codifiés et exigeants, en particulier appliquer un score de propension qui vise à obtenir des groupes réellement comparables, après de nombreux ajustements. Elles se fondent en outre sur une population importante, suivie dans des conditions réelles et non dans le cadre d’un essai randomisé contrôlé ne représentant pas la médecine dans sa pratique et sa réalité quotidiennes.
Patients DT2 naïfs
Bright, présentée à l’ADA 2018, est une étude menée chez des adultes DT2 présentant un diabète non contrôlé et n’ayant jamais reçu d’insuline auparavant. 466 étaient traités par glargine U 300, et 463 par dégludec 100. La durée de suivi était de 24 semaines avec une période de titration de 0 à 12 semaines, puis un maintien de 12 à 24 semaines.
L’insuline glargine U 300 a atteint le critère d’évaluation primaire, entraînant une baisse des glycémies et de l’HbA1c équivalente à celle provoquée par la dégludec 100 (- 1,64 % vs - 1,59 %, ns). L’incidence des hypoglycémies a été plus faible avec la première qu’avec la seconde au cours des 12 premières semaines, puis elle a été comparable des semaines 13 à 24 ainsi que pour la période d’étude complète de 24 semaines.
Un match nul qui a déjoué les pronostics
Mais, au-delà de cette égalité d’action sur les glycémies, la réduction des hypoglycémies en phase de titration sous Toujeo est-elle vraiment importante ? En principe, oui, puisqu’on sait combien cette phase de titration est critique. Il s’agit d’un moment clé des débuts de l’insulinothérapie, et toute hypoglycémie en particulier sévère et/ou nocturne peut constituer un frein à la titration de l’insuline et à l’atteinte des objectifs d’HbA1c fixés.
Alors que sur le papier, du fait de sa très longue durée d’action, Tresiba était annoncée comme certainement supérieure à Toujeo, cela ne se confirme pas dans cette étude. Au final, deux excellentes lentes de seconde génération, et donc d’excellentes nouvelles pour les patients diabétiques.
Professeur émérite à l’université Grenoble-Alpes
Rosenstock J., Cheng A., Ritzel R. et al. « More similarities than differences testing insulin glargine 300 units/mL versus insulin degludec 100 units/mL in insulin-naive type 2 diabetes: the randomized head-to-head BRIGHT Trial », Diabetes Care, août 2018. pii: dc180559. doi: 10.2337/dc18-0559
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