Le venetoclax est le premier inhibiteur de BCL-2 (une protéine anti-apoptotique fréquemment surexprimée dans la LLC) qui déclenche l’apoptose des cellules malignes. L’étude Murano (essai randomisé, en ouvert, ayant inclus 389 patients) a montré qu’un traitement de 2 ans par venetoclax (Venclyxto) associé au rituximab fait mieux, chez des patients réfractaires à une première ligne de traitement, que l’association bendamustine-rituximab (protocole de référence) (HR = 0,17, IC95 % : 0,11-0,25, p < 0,0001 pour la survie sans progression).
Mais il était important de vérifier que cette supériorité se maintenait dans le temps, démonstration apportée lors du congrès de l'American society of hematology. Sur les 130 patients ayant reçu 2 ans de venetoclax, avec un suivi médian de 10 mois, 71 % des patients n’ont pas de progression contre 15 % dans le bras bendamustine. L’estimation du PFS est de 92 % à six mois (IC 95 % : 0,87 – 0,96) et de 87 % (0,81 – 0,93) à 12 mois. La survie globale est également supérieure à 3 ans : +10 % (88 % vs 80 %, HR = 0,50, IC 95 % : 0,30 – 0,85). Fait notable, ces résultats étaient décrits dans tous les sous-groupes, y compris ceux à risque faible ou élevé de rechute.
La maladie résiduelle
La persistance de l’effet clinique de Venclyxto est sans doute liée à un très bon contrôle de la maladie résiduelle, démontré par une analyse présentée à San Diego. Dans le groupe Venclyxto, on observe 62 % de négativités (moins d’une cellule maligne / 10 000 leucocytes) dans le sang périphérique, contre 13 % dans le groupe bendamustine. Là encore, le bénéfice s’observe dans tous les sous-groupes.
Le Dr Dilhuydy (Bordeaux) rappelle que des essais sur l’ibrutinib avaient déjà suggéré l’intérêt des thérapies ciblées en seconde ligne de la LLC. En sachant que ce traitement doit être poursuivi indéfiniment. Les résultats de Venclyxto montrent qu’un traitement de deux ans est une alternative très intéressante : l’arrêt de traitement permet une triple économie en termes d'effets indésirables, de pression de sélection et de coût.
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