Bilan cardio-vasculaire
Après 40 ans, le risque de mort subite est le plus souvent en rapport avec une insuffisance coronarienne que le bilan cardio-vasculaire doit systématiquement rechercher. Si cet examen est normal, aucune autre investigation n’est recommandée. En revanche, s’il existe : une anomalie à l’examen clinique (hypertension artérielle, souffle), des facteurs de risque (diabète, hypercholestérolémie, tabac…) et/ou une anomalie sur l’ECG de repos, un test d’effort est indiqué.
ECG d’effort
De nombreuses études sont en effet venues préciser le rôle pronostique joué par l’ECG d’effort.
Chez les patients asymptomatiques avec un ou plusieurs facteurs de risque, l’existence de deux anomalies au test d’effort (douleur, durée inférieure à 6 minutes, sus ou sous décalage de ST supérieur à 1 mm, fréquence cardiaque inférieure à 90 % de la fréquence maximale théorique ou FMT) multiplie par 30 le risque cardiaque (Seattle Heart Watch Study). De plus le risque de décès cardiaque est multiplié par 5,7 chez l’homme ayant une hypercholestérolémie et un décalage de ST supérieur à 1mm (Ekelund LG et al). Enfin, la mortalité est multipliée par 4 si l’épreuve d’effort est anormale (Rauraharju et al).
Lorsque l’épreuve est arrêtée pour dyspnée, le risque de décès cardiaque est multiplié par 2 et le risque de décès pulmonaire par 3,5, comparativement aux patients qui arrêtent pour épuisement.
Il faut également tenir compte de la capacité physique à l’effort qui a une valeur pronostique négative si elle est trop basse et positive (réduction du risque de décès) lorsqu’elle est grande, et ce quels que soient les facteurs de risque sous-jacent.
Une insuffisance chronotrope doit également être recherchée en relevant la fréquence cardiaque au pic de l’effort qui doit être < 85 % de la FMT et < 80 % de la réserve cardiaque. La valeur cardiaque de récupération (différence entre FC Max et FC à 1 ou 2 minutes de récupération) est également très importante à analyser. Elle doit être d’environ 22 battements/mn ; si elle est inférieure à 12 battements, le risque de décès est important.
Ainsi, l’ECG d’effort est le seul examen qui montre le cur à l’effort et actuellement sa valeur prédictive vaut tout à fait les tests d’imagerie.
Le niveau de risque
Si à l’issu de cette épreuve d’effort le risque est nul ou faible, « le feu vert » pour la pratique du sport peut être donné au patient et une simple surveillance est nécessaire. En cas de risque moyen d’autres examens sont nécessaires (imagerie). Enfin, si le risque est élevé on aura directement recours à une angiographie.
Scanner coronaire
Le scanner coronaire permet de mieux étudier les patients ayant un risque intermédiaire. Il doit donc être prescrit après une épreuve d’effort et non en première en première intention chez des patients de plus de 40 ans ayant un risque moyen. Cet examen, selon les recommandations, doit être prescrit par un cardiologue. Un algorithme (qui n’existe pas encore dans la littérature) est à construire entre l’ECG d’effort et le coroscanner. Il importe donc d’avoir un clinicien qui stratifie la place de ces examens.
D’après les communications de D. Marcadet (Paris) et P. Douek (Lyon) lors du 2e Forum Européen Cur, Exercice et Prévention.
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