C'est lors du congrès 2014 de la société européenne de cardiologie le LCZ 696 avait fait une entrée fracassante dans la prise en charge de l'insuffisance cardiaque, avec les résultats de l'étude PARADIGM-HF.
Les auteurs avaient alors montré une réduction significativement de 20 % de la mortalité cardiovasculaire des patients traités par ce premier représentant des ARNI (association un sartan à un inhibiteur de la niprilisine) par rapport à l’énalapril. Deux ans plus tard, et à l'occasion du 3e congrès mondial sur l'insuffisance cardiaque aiguë, la société européenne de cardiologie (ESC) a publié de nouvelles recommandations de prise en charge de l'insuffisance cardiaque, dans lesquelles figure pour la première fois le LCZ 696.
Coller au paradigme
Pour l'instant, l'étude PARADIGM-HF constitue la principale source de données pour les auteurs des recommandations. « La grande question était de savoir comment intégrer le LCZ 696 dans l'algorithme de traitement des patients, explique le Pr Piotr Ponikowski, du département de cardiologie de l'hôpital de médecine militaire de Wroclaw (Pologne) qui a dirigé la rédaction des recommandations, il a eu énormément de discussions au sein de la task force, et nous sommes parvenus à la conclusion que seuls les patients répondant aux critères de PARADIGM-HF poouvaient être traités. Nous pensons qu'il faudra plus de données pour parvenir à élargir les indications de ce médicament. »
Réservé aux patients graves
Les patients retenus par les auteurs sont donc ceux dont la fraction d'éjection est inférieure à 40 %, dont le niveau de BNP est supérieur à 150 pg/mL ou celui de NT-proBNP est supérieur à 600 pg/mL. Ces taux pouvaient être ramenés à respectivement 100 et 400 pg/mL chez les patients qui ont été hospitalisés au moins une fois pour cause d'insuffisance cardiaque au cours de l'année écoulée. Les auteurs font état de craintes concernant la sécurité : les cas d'hypotension symptomatiques étaient plus fréquents.
Interrogé sur l'importance du prix dans les délibérations de la task force, le Pr Ponitoski a rappelé que « le passage au LCZ 696 ne représente pas une augmentation du coût comparable à celle des nouveaux traitements du cancer ».
En France, depuis l'octroi d'une autorisation de mise sur le marché, et en attendant que son prix soit fixé par le comité économique des produits de santé, le LCZ 696 est commercialisé sous le nom d'Entrelo au prix journalier de 5,50 euros. Pouvant être prescrit par n'importe quel médecin, la dispensation ne peut se faire que dans des pharmacies à usage intérieur d'établissements de santé.
Presque simultanément, le collège américain de cardiologie (ACC), l'association américaine de cardiologie (AHA) et la société américaine d'insuffisance cardiaque (HFSA) ont également mis à jour leurs recommandations pour y intégrer les ARNI. La catégorie de patient concernée y est la même que dans les recommandations européennes, les auteurs américains précisant cependant que les patients ne supportant pas les inhibiteurs de l'enzyme de conversion sont à privilégier.
Américains et européens insistent sur l'importance de ne pas prescrire un ARNI et un inhibiteur de l'enzyme de conversion en même temps, et d'attendre 36 heures lors du passage d'une classe de molécule à l'autre.
Une nouvelle classe d'insuffisance cardiaque
Les nouvelles recommandations européennes inaugurent également une nouvelle catégorie d'insuffisance cardiaque : l'insuffisance cardiaque avec fraction d'éjection moyenne définie par une fraction d'éjection comprise entre 40 et 49 %. « Cette nouvelle catégorie se situe entre les insuffisances cardiaques à fraction préservée (plus de 50 %) et les insuffisances cardiaques à fraction d'éjection réduite (moins de 40 %), c'est une catégorie de patients pour lesquels aucun traitement n'a fait ses preuves pour l'instant, et lui donner une définition permettra de stimuler la recherche. »
Dans la foulée de cette mise à jour, l'ESC a également publié des recommandations sur la prévention cardiovasculaire. Ces recommandations s'attachent à proposer des stratégies de prévention à mettre en place en fonction des antécédents ou du risque cardiovasculaire déterminé par le SCORE (risque d'événement cardiovasculaire à 10 ans) chez des individus a priori en bonne santé cardiovasculaire.
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