Les atouts des traitements focaux

Les cancers localisés de la prostate bénéficient classiquement de trois traitements de référence potentiellement curateurs que sont la prostatectomie radicale, la radiothérapie externe et la curiethérapie. Chacune de ces approches a ses indications préférentielles et ses effets secondaires, en particulier incontinence urinaire, troubles de la sexualité et lésions radiques, ces dernières étant devenues moins fréquentes avec les évolutions technologiques.

Afin de ne pas exposer les patients ayant une tumeur a priori peu agressive à ces effets indésirables, d’autres approches ont été développées dans le cadre d’une désescalade thérapeutique. C’est le cas de la surveillance active, qui a fait la preuve de sa pertinence chez des patients bien sélectionnés, avec une absence d’évolution à 10 voire 15 ans dans 70 % des cas.

C’est également le cas des traitements dits focaux, avec en France deux techniques ablatives mini-invasives aujourd’hui autorisées : les ultrasons focalisés de haute intensité ou HIFU (High intensity focused ultrasound) et la cryothérapie. Avec les HIFU, délivrés de façon très précise au moyen d’une sonde rectale sous contrôle échographique au moyen d’une sonde rectale, la tumeur est détruite par la chaleur.

Les effets secondaires sont moindres qu’avec les techniques de référence (moins d’incontinence urinaire et de dysfonction érectile par lésions nerveuses). La cryothérapie consiste à détruire la tumeur par le froid, via la délivrance d’argon par voie périnéale sous contrôle échographique. Elle expose aux mêmes effets secondaires que les HIFU, le risque de dysfonction érectile étant toutefois un peu plus élevé car le contrôle de la diffusion de la glace est moins précis que la délivrance des ultrasons focalisés.

D'autres innovations plus sélectives

Deux autres traitements focaux sont en cours d’évaluation. Le premier, la photothérapie dynamique, vise à détruire la zone tumorale en activant une molécule photosensibilisante injectée par voie veineuse par un faisceau lumineux délivré par voie périnéale. Elle aurait pour avantage de détruire préférentiellement les cellules tumorales. Elle fait actuellement l’objet d’une évaluation versus surveillance active dans une étude de phase 3menée en Europe et aux Etats-Unis.

La seconde, l’électroporation irréversible, se fonde sur la délivrance d’un champ électrique à haute intensité, auquel là aussi les cellules tumorales seraient plus sensibles. En, France, elle est évaluée dans quelques centres dans le cadre d’un protocole d’étude.

L’évolution actuelle se fait vers les traitements focaux, qui semblent exposer à un moindre risque d’effets secondaires que les techniques de référence. La sélection des patients est toutefois est essentielle car le risque de récidive est de l’ordre de 20 à 30 %. Les critères de sélection ne sont pas encore consensuels mais se fondent sur des avis d’experts. Ils vont évoluer avec le recul et l’expérience acquise. Pour l’instant, le recours à ces nouvelles techniques nécessite un consentement éclairé des patients.