Les indications mesurées du cross-linking

Lors d'une découverte précoce du kératocône chez un enfant, le cross-linking cornéen (fig. 1) est indiqué en première intention, en raison d’un risque évolutif rapide. Dans les autres cas, on l'utilisera devant un faisceau d’arguments qui attestent de la progression du kératocône. Il s'agira d'éléments en rapport avec l’augmentation de la cambrure cornéenne qui s’accompagne d’une augmentation sphérocylindrique myopique ainsi que d’aberrations de plus haut degré. Il convient ainsi de rechercher une baisse d’acuité visuelle, non corrigée et corrigée, avec une augmentation de l’équivalent sphérique myopique.

Suivi de l'aggravation kératométrique

Les topographies cornéennes permettent de mesurer, avec plus de précision que l’auto-réfractomètre, la courbure cornéenne, en répétant les examens pour rechercher une aggravation kératométrique. Un amincissement cornéen sera recherché. En effet, le cross-linking nécessite une pachymétrie d’au moins 400 μ, pour ne pas prendre de risques endothéliaux notamment. Un OCT cornéen peut être utile, notamment dans les kératocônes sévères qui présentent parfois un amincissement stromal majeur mais une pachymétrie « faussement conservée », par hyperplasie épithéliale (fig. 2).

Une aggravation des aberrations de haut degré, comatiques en particulier, sur les mesures aberrométriques est aussi recherchée. Enfin, un patient équipé en lentilles rigides devra les déposer idéalement 2 à 3 jours avant la réalisation des examens cornéens, pour ne pas entraîner d’appuis qui pourraient fausser les mesures ou les rendre plus difficilement interprétables. Une nécessité d’adapter les lentilles, dans le sens d’une diminution du rayon de courbure, témoigne également de la progression du kératocône et indique un cross-linking.

Réintervention

En cas de poursuite évolutive du kératocône, parfois observé chez certains patients allergiques, en cas de persistance d’un frottement oculaire sévère, ou à distance d’un crosslinking réalisé chez un jeune patient, un nouveau crosslinking peut s’envisager si l’épaisseur cornéenne le permet, en l’absence d’opacités cornéennes.

L’âge n’est pas forcément un facteur limitant, même s’il est moins fréquent de faire un cross-linking après 35 ans, sauf dans le cas de dégénérescence marginale pellucide ou d’ectasie postchirurgie réfractive laser, qui peuvent s’observer plus tardivement.

Cornée déformée

Des indications plus mesurées sont proposées dans le kératocône en association à un traitement photoablatif guidé par la topographie pour essayer de « régulariser » une cornée déformée, soit en première intention sur un kératocône en général modéré, soit en deuxième intention après une cornéoplastie par anneaux intracornéens ou kératoplastie pour essayer de corriger des irrégularités résiduelles. Ces traitements, le plus conservateur possible en épaisseur cornéenne, restent à réaliser avec précaution chez certains patients qui doivent être surveillés pour attester de la stabilité cornéenne sur le long terme.

Centre de Référence National du Kératocône, Toulouse