Présentés à l’occasion de l’EASD 2019 - la grande messe européenne de diabétologie bat son plein à Barcelone cette année - les résultats de l’étude VERIFY devraient logiquement inciter les diabétologues à demander une révision des recommandations de traitement des sociétés savantes européennes et américaines afin d’introduire la bi thérapie vildagliptine-metformine d’emblée chez les patients naïfs de toute thérapeutique et diagnostiqués depuis moins de 24 mois. Ces patients sont actuellement traités par monothérapie par metformine avec pallier d’intensification, avant passage à une bi puis une trithérapie ou un recours à l’insuline. Or il semble que « l’inertie thérapeutique » retarde souvent l’intensification ce qui a pour conséquence de majorer les taux de glycémie et potentiellement l’incidence des complications à moyen et long terme.
HbA1c inférieure à 7 %
L’idée des investigateurs de VERIFY, qui a inclus 2001 patients, était de proposer d’emblée une bithérapie pour éviter cette fameuse inertie et de permettre un meilleur contrôle dès les premières années de diabète de type 2. L’étude confirme qu’une proportion plus importante de patients sous bithérapie garde un taux d’HbA1c inférieur à 7 % à 5 ans (56,9 % contre 37,9 % sous metformine seule). En outre, lorsque les patients en échec (HbA1c supérieure à 7 %) ont été mis sous bithérapie, le taux de nouvel échec (HbA1c supérieure à 7 %) était plus important chez les patients traités initialement par metformine que chez ceux ayant bénéficié d’une bithérapie (risque diminué de 26 % avec l’association d’emblée).
Quelle compliance ?
Alors la bithérapie est-elle la solution tant attendue ? Pas si sûr. Comme l’explique le Dr Clifford Bailey (Birmingham, Grande-Bretagne), « le choix d’un inhibiteur de DPP4 à deux prises quotidiennes peut diminuer la compliance au traitement. En outre, utiliser deux molécules différentes impose un double suivi, même si dans les résultats à 5 ans de l’étude VERIFY, l’association ne semble pas majorer l’incidence des effets insérables ». Et la question du coût du traitement doit être posée.
Surtraitement
Dans un éditorial qui accompagne la publication de l’article dans le Lancet, les Drs Ofri Mosenzon et Gil Leibowitz (Jérusalem, Israël) n'hésitent pas à parler de surtraitement. Ils soulignent que dans cette étude, 40 % des patients ont pu obtenir un bon équilibre glycémique à 5 ans avec une prescription exclusive de metformine, ce qui est un chiffre loin d’être anodin. Ils ajoutent que les données de VERIFY et d’autres études d’association d’emblée ne suffisent pas pour proposer la bithérapie pour tous.
Le devenir cardio-vasculaire en question
Il reste néanmoins à définir le profil des patients qui pourraient titrer le plus grand bénéfice de cette association et à analyser les résultats d’autres études comme GRADE qui compare différentes associations médicamenteuses à proposer d’emblée aux diététiques. Enfin, le Dr Clifford Bailey a estimé que ces données sur l’HbA1c ne signifient pas qu’une baisse de l’incidence des complications à long terme – en particulier cardio-vasculaire, soit acquise. Les résultats de l’étude VERIFY montrent une baisse non significative à 5 ans des évènements. Un suivi à plus long terme est nécessaire pour conclure sur cette question.
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