Que ce soit en seconde ligne d'hormonothérapie, dans le traitement local des cancers oligométastatiques ou avec le scanner au PSMA, de nouvelles données communiquées lors de l'ASCO-GU sont susceptibles de faire évoluer les pratiques.
Une seconde ligne d'hormonothérapie bénéfique
"Existe-t-il un intérêt à traiter les cancers localisés M0 résistants à la castration, quand le PSA augmente, par une seconde ligne d'hormonothérapie anti-adrogénique ? Cette question restait sans réponse mais aujourd'hui deux études de phase III sont venues en démontrer le bénéfice" résume le Pr Lebret. L'étude PROSPER testant l'enzalutamide et l'étude SARTAN testant l'apalutamide ont en effet mis en évidence un net allongement de la survie sans récidive dont la médiane est plus que doublée. L'impact sur la survie totale ne peut pas encore être évalué. Mais il y a fort à parier qu'elle aussi sera significativement améliorée.
Dans les formes non métastatiques localisées, après chirurgie ou radiothérapie le taux de PSA et son évolution sont scrupuleusement monitorés tout au long du traitement hormonal antitestostérone par analogue de la LHRH, voire par antagoniste de la LHRH. Et "quand le PSA réaugmente, le cancer devenant résistant à la castration, à l'exception de taux très élevés de PSA, nul traitement n'est actuellement recommandé avant l'apparition de métastases" rappelle le Pr Lebret. Or, PROSPER tout comme SARTAN ont montré que traiter sans attendre par une seconde ligne d'hormonothérapie augmente singulièrement le délai de développement des métastases, c’est-à-dire l'évolution des micrométastases en métastases visibles à l'imagerie.
Dans l'étude testant l'enzalutamide versus placebo sur 1 400 patients, la durée de survie sans progression est à 37 mois versus 11mois (RR = 0,30 ; p < 0,0001). La survie globale, non atteinte, semble en faveur du traitement (RR = 0,80) sans grande majoration des effets secondaires (24 % versus 18 %). Dans l'étude comparant chez 1 200 patients l'apalutamide versus placebo, la survie sans progression est de 40 mois versus 16 mois (RR = 030 ; p < 0,0001), avec une tendance (à confirmer par le suivi) en faveur d'une amélioration de la survie globale (RR = 0,45) et une tolérance acceptable (effets secondaires : 25 % versus 23 %).
Une survie améliorée par le traitement local des cancers oligométastatiques
"Le traitement local des métastases dans les formes oligométastatiques - une ou deux métastases - améliore la survie " explique le Pr Lebret. Telles sont les conclusions d'un essai de phase II randomisé, l'étude STOMP, menée sur une soixantaine de patients pour comparer le traitement local par chirurgie ou radiothérapie versus une simple surveillance. Le traitement est en effet associé à un bénéfice en survie. Elle passe de 13 mois à 21 mois. "Il y a donc un réel bénéfice clinique à traiter ces patients", conclut le Pr Lebret.
Un dépistage des micrométastases plus précoce avec le scanner au PSMA
En termes de dépistage des métastases, on savait le scanner au PSMA très sensible. Une étude présentée à l'ASCO-GU par Phy Pheng a confirmé son intérêt en pratique clinique. Elle montre que le scanner au PSMA permet d'avancer de 8 mois le dépistage des métastases, c’est-à-dire de visualiser 8 mois auparavant (21 mois versus 13 mois) l'apparition de micrométastases, avant leur évolution vers des métastases visibles en imagerie traditionnelle. Le bénéfice clinique à la clé sera d'avancer d'autant le traitement des formes métastatiques.
D'après un entretien avec le Pr Thierry Lebret (hôpital Foch, Suresnes)
Hussain M. et al. PROSPER: Safety and Efficacy Study of Enzalutamide in Patients With Nonmetastatic Castration-Resistant Prostate Cancer (nmCRPC) . ASCO-GU 2018
Small EJ et al. SPARTAN: A Study of Apalutamide (ARN-509) in Men with Non-Metastatic Castration-resistant Prostate Cancer. ASCO-GU 2018
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