LA MÉTHODE A LE MÉRITE d’être simple, inoffensive ... et peu coûteuse. Le pessaire pourrait trouver sa place dans les grossesses à risque de prématurité avec col raccourci. Une étude menée dans 5 centres espagnols, le Pesario Cervical para Evitar Prematuridad (PECEP), la seule randomisée et contrôlée sur le sujet, apporte les premières preuves solides de son efficacité. L’équipe dirigée par le Dr Elena Carreras, de l’Université autonome de Barcelone, a étudié la survenue d’accouchement spontané prématuré chez 385 femmes enceintes ayant un col court à l’échographie systématique du 2e trimestre. Le risque de prématurité avant 34 semaines d’aménorrhée (SA) était ainsi diminué de 18 % dans le groupe pessaire (12/192) par rapport au contrôle (51/193).
Malgré les grands progrès réalisés ces dernières décennies en néonatalogie, seule la prévention des accouchements avant 37 SA permettra d’obtenir une baisse drastique des complications chez les nourrissons prématurés. Différentes stratégies ont été ainsi proposées pour identifier les femmes à risque. Si un antécédent obstétrical d’accouchement prématuré est un facteur de risque reconnu, il n’est pas suffisamment prédictif pour entraîner à lui seul une intervention thérapeutique, puisque seules 10 % des femmes concernées auront de nouveau une naissance prématurée. La mesure de la longueur du col à 20-23 SA permet d’affiner la sélection chez les grossesses uniques ou multiples. Même asymptomatiques, les femmes dont le col mesure moins de 25 mm sont à risque plus élevé d’accoucher en avance. La mesure du col est utilisée très couramment, car elle présente plusieurs avantages, son faible coût, facilité de réalisation, son acceptabilité par les patientes.
Cinq centres ont participé à travers la péninsule ibérique, à Madrid, Barcelone, Tarragona, aux îles Canaries et Baléares. Entre juin 2007 et juin 2010, 18 235 femmes enceintes étaient invitées à avoir une mesure du col lors de l’échographie du 2e trimestre à 18-22 SA. La longueur médiane était de 34 mm. Parmi les 726 patientes (6 %) dont le col mesurait ≤ 25 mm, environ la moitié (385 soit 53 %) a accepté de participer à l’étude. Laquelle avait pour but de mesurer l’impact du pessaire sur les naissances avant 34 SA.
Méthode non invasive, économique et simple.
Le pessaire est une méthode non invasive, économique et facile à réaliser. Le dispositif peut être inséré et retiré dès que nécessaire. Si les effets secondaires graves ont été très faibles, l’incidence de la vaginose était plus fréquente. La tolérance était remarquable, puisqu’un seul retrait a été observé pour une raison autre. Sur le questionnaire de satisfaction, la plupart des femmes le conseilleraient à d’autres.
Pour autant, peut-on d’ores et déjà recommander le pessaire dans cette indication ? Tout n’est pas encore élucidé, comme le soulignent à la fois les auteurs et des obstétriciens de Pittsburgh dans un éditorial. Les mécanismes d’action doivent être clarifiés. Un effet mécanique, à la fois au niveau du col et en diminuant la pression des membranes sur le vagin, n’est pas exclu, même si l’hypothèse immunologique semble plus probable. Le pessaire ferait « barrière » entre la flore vaginale et le chorioamnios. Et de manière plus globale, la maturation du col est un phénomène encore mystérieux. Il est nécessaire de pouvoir faire la part entre les phénomènes biologiques et mécaniques. Les forces physiques ne pourraient être qu’un facteur contributif parmi d’autres. C’est à cette condition que des stratégies claires pourront être établies. Alors que le cerclage a aussi été proposé, les données sont controversées et les avis partagés. L’OMS le recommande chez les femmes à haut risque et en France, la HAS le mentionne comme une option retenue dans certains cas tandis que le CNGOF conclut à l’absence de données. La place des méthodes mécaniques dans la prévention de la prématurité restent à préciser.
Lancet, publié en ligne le 3 avril 2012. DOI:10.1016/S0140-6736(12)60030-0
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