Les symptômes du bas appareil urinaire (SBAU) sont séparés en SBAU de la phase mictionnelle (Jet faible, en arrosoir, haché, hésitant, miction par poussée ou traînante, gouttes terminales), SBAU de la phase post-mictionnelle (gouttes retardataires, sensation de vidange vésicale incomplète) et SBAU de la phase de remplissage (pollakiurie, uregnturies, nycturie). Histologiquement, l’hyperplasie bénigne de la prostate (HBP) est définie par une hyperplasie stromale et épithéliale de la zone de transition et péri-urétrale de la prostate. L’« HBP clinique » correspond à l’intrication de plusieurs composantes : une obstruction sous-vésicale, une augmentation de volume de la prostate, et des SBAU. L’HBP est dite compliquée lorsqu’elle est responsable d’infections urinaires à répétition, de rétention aiguë d’urine, d’un calcul ou d’un diverticule de la vessie, d’une hydronéphrose ou d’une insuffisance rénale obstructive, d’une incontinence par regorgement, ou d’une hématurie récidivante.
Les principaux dysfonctionnements impliqués dans la survenue des SBAU de l’homme sont l’obstruction sous-vésicale, l’hyperactivité vésicale, et l’hypoactivité vésicale. La nycturie a des mécanismes étiologiques qui lui sont propres tels que la polyurie nocturne ou la diminution de la capacité vésicale nocturne. En présence d’une obstruction sous-vésicale avérée et d’une augmentation marquée du volume de la prostate, il est cohérent de relier des SBAU à une HBP. En dehors de cette situation, d’autres causes doivent être évoquées.
Face à un homme ayant des SBAU, un bilan initial doit être réalisé, visant à répondre à plusieurs questions : de quels types de SBAU s’agit-il ? Quelle est la cause possible de ces SBAU ? Quelle est la gêne provoquée par les SBAU ? Existe-t-il une obstruction sous-vésicale compliquée ?
L’interrogatoire, l’examen physique comprenant un toucher rectal, et l’examen d’urine par bandelette urinaire ou examen cytobactériologique constitue le bilan de première intention. L’interrogatoire doit explorer les différents types de SBAU, en s’appuyant éventuellement sur un score type IPSS. Il est admis que les SBAU et les traitements de l’HBP ont un impact sur la sexualité ce qui justifie une évaluation de la fonction sexuelle dans ce bilan initial. Le toucher rectal étant jugé indispensable lors du bilan initial, si le praticien n’en a pas l’habitude, un avis spécialisé est justifié.
Le catalogue mictionnel est optionnel dans ce bilan initial. Complété par le patient lui-même pendant trois jours, il est particulièrement utile pour explorer les symptômes de la phase de remplissage. Le PSA est également optionnel lors de ce bilan en informant le patient des conséquences éventuelles d’un diagnostic de cancer de la prostate. L’échographie de l’appareil urinaire est un examen optionnel, de même que le dosage de la créatininémie, en sachant que la plupart des insuffisances rénales associées à une HBP ne sont pas d’origine obstructive.
Le suivi d’un patient ayant des SBAU stables est uniquement clinique. Des échographies répétées n’ont pas d’indication en l’absence d’évolution clinique franche. Après introduction d’un traitement, une évaluation de l’efficacité et de la tolérance est requise dans les 6 premiers mois puis de façon annuelle.
Responsable du CTMH (comité de troubles mictionnels de l’homme) de l’AFU
(1) Descazeaud et al. Prog Urol. 2015 Apr 1. pii: S1166-7087(15)00081-0. doi: 10.1016/j.purol.2015.02.008. [Epub ahead of print]
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