On estime que 4 à 8 % des Européens occidentaux d'au moins 40 ans seraient atteints d'artériopathies oblitérantes des membres inférieurs (AOMI), selon les chiffres présentés au congrès de la société européenne de radiologie cardiovasculaire et interventionnelle (CIRSE), en septembre 2015.
En population générale, la prévalence de la maladie artérielle périphérique est de 12 à 14 %, atteignant 20 % chez les plus de 70 ans. L'AOMI se caractérise par la survenue de crampes, d'engourdissements, de coloration de la peau ou des infections qui ne guérissent pas.
La journée de formation organisée par l’institut international de formation de Boston Scientific de Villepinte, a mis l'accent sur le manque de données disponibles susceptibles de guider le choix entre les différentes méthodes d'intervention : angioplastie à ballonnet, pose d'un stent, athérectomie, endartériectomie et pontage chirurgical.
Pour le Pr Yann Goueffic chef du service de chirurgie vasculaire du CHU de Nantes, « le traitement des vaisseaux périphériques a 15 à 20 ans de retard par rapport au reste de la cardiologie. Depuis quelques années, on voit émerger de nouveaux outils, mais ce n'est que maintenant que l'on commence à vouloir faire le tri, explique-t-il. La marge d'amélioration est importante car le taux de réintervention à 1 an, reste de 10 à 15 % à un an sur des lésions relativement simples traités par des stents, principalement de problèmes de resténose intra-stent. »
Différences anatomiques
D'un point de vue anatomique et clinique, l'évolution et le traitement des thromboses périphériques sont très différents de leurs équivalents dans les coronaires ou dans l'artère carotide. « Dans une carotide, on trouve des lipides et un peu de calcification ; alors que dans une fémorale, c'est l'inverse, beaucoup de calcifications et moins de lipides, on va même retrouver de l'os avec des ostéoblastes », détaille le Pr Goueffic, qui travaille sur l'hétérogénéité artérielle dans un laboratoire de l'institut du thorax. « On sait aussi que le taux de resténose est de 20 à 30 % en fémorale et d’environ 10 % dans la carotide, poursuit-il. Nous montrons dans un papier à paraître dans « Nature » que les cellules de la carotide viennent du neuroderme alors que celles de fémorale proviennent du mésoderme. »
Pour le Dr Jean Marc Pernes, cardiologue et radiologue cardiovasculaire libéral à Antony, « l'athérosclérose coronaire est toujours dans l'intima, alors que dans la fémorale, ce n'est pas toujours le cas. Les lésions sont aussi différentes car ce n'est forcément de l'athérome qu'on retrouve dans les artères fémorales ».
Le choix du type d'intervention expose à des risques de resténoses différents. « Il y a 15 ans, les études donnaient un avantage aux stents sur les ballons, explique le Pr Goueffic, mais maintenant que les ballons actifs ont montré leur supériorité sur les ballons nus et que les stents actifs on fait de même sur les stents nus, il nous faut maintenant comparer ballons actifs et stents actifs. »
Interrogations à tiroir
Le choix de la molécule, cytotoxique ou cytotaxique, présente sur le stent ou le ballon est également un domaine à explorer. Tous les stents ne se valent pas non plus : les stents à cellule fermée ne se fixent pas toujours bien mais il diffuse la drogue de façon homogène.
En septembre dernier, l'étude « NORSTENT » avait jeté un pavé dans la mare en montrant l'absence de bénéfice en termes de survie des stents enduit sur les stents nus dans l'indication du traitement des sténoses de l'artère coronaire. Pour le Dr Jean Marc Pernes « c'est un peu un baroud d'honneur du stent nu, car si on n’a pas moins d'AVC et de décès, il y avait quand même moins de resténoses ».
Pour répondre aux questionnements sur le choix du dispositif médical, le laboratoire Boston scientific a lancé le recrutement de patients opérés avec son stent actif dans 3 grosses études afin de les comparer aux référentiels du marché.
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