Le groupe SURVI a été créé afin de proposer une prise en charge multidisciplinaire -radiologues, chirurgiens, gastro-entérologues, réanimateurs, etc. permettant d’accélérer la procédure diagnostique et la mise en place d'une thérapeutique adaptée. L'intérêt de cet abord multidisciplinaire de l'ischémie mésentérique a fait ses preuves en termes de survie dans une étude princeps (1). Ce projet a aussi pour objectif de sensibiliser toute la communauté médicale à la nécessité d'un diagnostic rapide et d'une prise en charge plus active.
Un diagnostic qui reste difficile
Le diagnostic d'ischémie mésentérique n'est pas évident, sa présentation n'étant pas spécifique, le seul point constant étant la douleur extrêmement brutale et intense. Il s’agit souvent d’une découverte radiologique, et il faut savoir y penser. Une étude a montré que la performance diagnostique du scanner est nettement supérieure si le diagnostic est évoqué par le médecin adressant le patient. Ce qui signifie aussi que le radiologue doit s'enquérir de cette suspicion diagnostique afin d'adapter son examen.
Le diagnostic doit être aussi recherché en amont de l’accident aigu devant certains facteurs favorisants, facteurs de risque cardiovasculaires classiques ou pathologies cardiaques emboligènes pour les ischémies d'origine artérielle, hypercoagulabilité locale ou générale pour les thromboses de la veine mésentérique, plus rares. « Le cas typique est celui de l'angor mésentérique, avec des douleurs abdominales plus ou moins rythmées par les repas, responsables d'un amaigrissement chez une personne associant divers facteurs de risque », insiste le Dr Ronot.
La radiologie interventionnelle a une place majeure
Le recours à la radiologie interventionnelle dans l'ischémie mésentérique est essentiel, que ce soit en préparation à la chirurgie afin de revasculariser l'intestin et réduire l'étendue de la résection pour un pronostic fonctionnel bien meilleur ou plus rarement dans des formes moins sévères à la place de la chirurgie.
L'évolution initiale fondée sur les éléments cliniques, biologiques et radiologiques stratifie le type d'accident en deux types. Le stade tardif, avec nécrose plus ou moins étendue de l'intestin requiert l'intervention chirurgicale pour revascularisation et résection, parfois précédée par un geste de radiologie interventionnelle. « C'est le stade précoce qui constitue la cible privilégiée de notre intervention, devant des signes radiologiques d'ischémie sans nécrose, sans signes de perforation, de péritonite ni de défaillance d'organe ; ils doivent être impérativement traités pour éviter le passage à la nécrose, avec un recours très fréquent à la radiologie interventionnelle pour des techniques de revascularisation classique ; en réduisant ainsi la longueur de la résection chirurgicale, on limite risque de syndrome du grêle court et ses conséquences, d’où un gain majeur en qualité de vie pour le patient », insiste le radiologue.
D'après un entretien avec le Dr Maxime Ronot, département de radiologie, hôpital Beaujon
(1) Olivier Corcos et al. Effects of a Multimodal Management Strategy for Acute Mesenteric Ischemia on Survival and Intestinal Failure, Clinical Gastroenterology and Hepatology 2013;11:158-65
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