La chirurgie bariatrique de l’adolescent engage son pronostic vital mais aussi son avenir. L’absence de recul sur les conséquences à long terme doit inciter à la prudence. « Nous expliquons les risques à ces adolescents de 150 kg, voire davantage. Peu les entendent. À 15-16 ans, ils se terrent chez eux, n’osent ni se regarder, ni être vus. À nous d’être extrêmement attentifs aux dérives inflationnistes ! » prévient le Pr Tounian (hôpital Trousseau).
Chez l’adolescent l’indication principale est la souffrance et l’isolement liés à l’obésité ; c’est rarement une complication sévère. Le rapport bénéfice/risque doit être longuement pesé. L’indication peut se discuter chez un adolescent sévèrement obèse de plus de 14 ans en échec d’amaigrissement et volontaire. L’accord des 2 parents est obligatoire.
L’adolescent doit être préparé par l’équipe médicochirurgicale. Une préparation d’au moins 1 an est en cours d’élaboration à la HAS (bilan médical, information, évaluation psychologique). « Cette préparation est primordiale pour se laisser du temps, explique le Pr Tounian. L’adolescent peut mûrir sa décision et renoncer s’il ne se sent pas prêt. L’équipe médicochirurgicale a le temps de le voir évoluer et peut s’assurer de l’absence de contre-indication, essentiellement psychosociale ».
Résultats quasi miraculeux à court terme
«L’obèse programmé pour avoir constamment faim ne pensait qu’à ça. Après la chirurgie, il n’a plus faim, fond, se métamorphose, pense à autre chose… et peut trouver l’amour (une contraception efficace de l’adolescente s’impose) », explique le Pr Tounian.
La chirurgie esthétique vient à bout de celles des séquelles cutanées (poches de peau) au niveau des membres mais laisse une longue cicatrice à la ceinture abdominale. La chirurgie des seins n’est pas prise en charge.
À vie, l’adolescent devra mâcher et manger lentement (dumping syndrome), consommer des protéines (la viande dégoûte), éviter de boire aux repas (et les boissons gazeuses), proscrire l’alcool (coma éthylique) et prendre des compléments alimentaires et vitaminiques.
Les 3 techniques, d’efficacité croissante, sont :
- L’anneau gastrique : cette technique est la plus souvent employée en pédiatrie. Le Pr Tounian note qu’« elle est peu efficace, ses complications mécaniques fréquentes l’ont fait abandonner chez l’adulte et le recul insuffisant chez l’adolescent ne permet pas encore d’observer ses inconvénients »
- La Sleeve gastrectomie : résection longitudinale des 2/3 de l’estomac. « À la mode chez l’adulte, cette chirurgie est plus facile que le by-pass, indique le Pr Tounian. Elle est moins efficace et a un risque plus important de fistule ».
- Le bypass (shunt des 3/4 de l’estomac et de 1,5 m de grêle avec branchement du jéjunum sur une petite poche gastrique sous œsophagienne). Gold standard chez l’adulte, c’est une chirurgie lourde mais très efficace. En France, seule l’équipe de l’hôpital Trousseau la pratique chez l’adolescent.
Aux complications classiques de la chirurgie, s’ajoutent celles du montage : pour le by-pass : blocage alimentaire, hernies internes ; pour la Sleeve : fistules graves imposant des mois de nutrition jéjunale ; pour l’anneau : complications mécaniques, migrations, hernies imposant le retrait, inefficacité à long terme. Chez l’adolescent, rappelons-le, il existe peu de données sur la mortalité (› 1/200 chez l’adulte).
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