Le vieillissement masculin est associé à une chute progressive de la testostérone circulante (en moyenne 1 % par an à partir de la trentaine).
Différents termes ont été successivement employés pour désigner ce phénomène. Tout d’abord, le terme d’andropause. Il est inadapté, puisqu’à l’inverse de la ménopause féminine à laquelle il se réfère, le déficit hormonal survient de façon imprévisible. « La diminution de la testostérone ne se fait pas à la même vitesse chez tout le monde, et tous les hommes âgés ne présentent pas forcément des signes de déficit », déclare le Pr Éric Huyghe (CHU de Toulouse). Le terme de Dala (déficit androgénique lié à l’âge) n’est pas approprié non plus. Il fait référence aux androgènes, alors qu’il s’agit uniquement d’un déficit en testostérone. De plus, ce déficit n’est pas seulement lié à l’avancée en âge, il peut aussi survenir chez des sujets jeunes… Aujourd’hui, le terme à employer est celui de syndrome de déficit en testostérone de l’homme vieillissant ou du sujet jeune.
Des signes d’appel
La symptomatologie d’appel est fréquemment constituée de troubles sexuels, dominés par la baisse de la libido, des difficultés pour atteindre l’orgasme et la baisse de fréquence des érections nocturnes. La dysfonction érectile est possible, mais elle n’est pas systématique. D’autres signes sont présents : asthénie, sarcopénie, tendance à l’obésité, diminution du rapport masse maigre - masse grasse. Peuvent également s’ajouter des symptômes dépressifs, des troubles cognitifs, du sommeil… Le principal risque est celui d’ostéopénie, puis d’ostéoporose avec un risque fracturaire, en cas de déficit profond.
Quels dosages pratiquer ?
D’après les recommandations, le dosage de la testostérone totale doit être réalisé en première intention. Son taux doit être diminué sur deux dosages successifs pour définir un déficit.
Les patients dont la testostéronémie totale est inférieure à 2,3 ng/mL présentent un déficit patent. Si celle-ci est comprise entre 2,3 et 3,5 ng/mL, il peut être utile de répéter le dosage de testostérone totale avec un dosage simultané de SHBG, afin de calculer la testostérone libre, ou de mesurer la testostérone biodisponible. « En fait, le dosage de la testostérone n’est pas fiable dans de nombreuses circonstances, notamment si la SHBG est anormalement basse ou élevée : il faut mesurer la forme biodisponible », souligne le Pr Huyghe. En effet, la SHBG est basse en cas d’obésité, d’insulinorésistance, d’hypothyroïdie, de corticothérapie au long cours…, et élevée en cas de déficit pondéral, d’âge avancé, d’hépatopathie, de prise d’anticonvulsivants, d’infection par HIV ou d’hyperthyroïdie.
Une fois que l’on a confirmé le déficit en testostérone, le dosage de la LH aidera à différencier un hypogonadisme périphérique ou central. Un dosage de prolactine est indiqué si la testostérone est franchement abaissée (< 1,5 ng/mL) ou en cas de suspicion d’hypogonadisme secondaire.
Proposer un traitement hormonal substitutif ?
Il y a parfois des situations spontanément résolutives : dans un contexte d’infection chronique par exemple, il peut y avoir un hypogonadisme temporaire qui disparaîtra lorsque l’état général sera amélioré. « De même, en cas de syndrome d’apnée du sommeil appareillé ou d’obésité, on peut arriver à remonter le taux de testostérone par un régime et l’activité physique », ajoute le Pr Huyghe.
Pour le traitement substitutif, il existe deux médicaments remboursables : l’énantate de testostérone (Androtardyl, une injection IM toutes les 3 semaines) et l’undécanoate de testostérone (Pantestone, en capsules molles, une prise matin, midi et soir). « Ces formes ne conviennent pas à tout le monde. Il existe des formes non remboursables, plus pratiques, qui sont généralement préférées : la testostérone en gel (Androgel) et l’undécanoate de testostérone en injection IM tous les 3 mois (Nebido), explique le Pr Huyghe. On a longtemps craint qu’une supplémentation augmente le risque de cancer de la prostate. En fait, les patients avec une testostéronémie basse sont plus à risque d’avoir un cancer de la prostate agressif. En France, on ne traite probablement pas assez de patients qui manquent de testostérone mais pensent que c’est normal… »
D’après un entretien avec le Pr Éric Huyghe (CHU de Toulouse)
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