Il y a quelques dizaines d’années, on opérait la cataracte quand elle était « mûre » (cristallin très opaque). On procédait alors à l’extraction intracapsulaire du cristallin et les patients sortaient d’une hospitalisation d’une huitaine de jours avec de grosses lunettes. Ils voyaient à nouveau. C’était une victoire, parfois amère car les complications étaient fréquentes.
Aujourd’hui, la chirurgie de la cataracte répond à un double objectif : rétablir la transparence des milieux oculaires mais aussi améliorer la qualité de la vision en corrigeant le trouble réfractif préexistant (myopie, hypermétropie, astigmatisme, presbytie). C’est donc devenu une chirurgie réfractive. Deux algorithmes décisionnels sont possibles : intervenir uniquement sur le caractère obturant de la cataracte ou offrir au patient une meilleure qualité de vision.
La chirurgie de la cataracte consiste à découper la capsule antérieure du cristallin, à pratiquer une phakoémulsification par ultrasons qui fragmente le cristallin, lequel est alors aspiré par débris. La plupart des incisons de l’œil mesurent entre 2 et 2,4 mm. Une fois le cristallin enlevé, reste la capsule dans laquelle on introduit un implant plié à l’aide d’un injecteur. C’est une lentille en polymère transparent et dont la puissance optique et la forme peuvent varier. L’implant est choisi en fonction de l’éventuel trouble réfractif préexistant. Avant l’intervention, une biométrie oculaire définit les paramètres de l’œil : longueur, rayon de courbure de la cornée, profondeur de la chambre antérieure… afin de choisir l’implant avec lequel les patients pourront voir sans correction optique additionnelle. La transparence est restaurée et la vision sans lunettes ainsi assurée.
Les implants d’aujourd’hui sont en polymères souples. Il y a une trentaine d’années, ils étaient rigides, en polyméthylmétacrylate (PMMA, plus connu sous le nom de plexiglas).
Jouer sur la plasticité cérébrale
À partir de l’âge de 45 ans, on devient presbyte, l’accommodation devient insuffisante. À partir de 60 ans, elle est totalement défaillante. La puissance de l’implant sera choisie pour que le sujet puisse voir sans lunettes de loin. C’est l’implant standard. Mais s’il est astigmate, le patient bénéficiera d’un implant torique. On entre ici dans le cadre d’une chirurgie, qui non seulement corrige la transparence mais aussi la vision. Une des options est de poser des implants multifocaux dans l’œil (une focale de loin et une focale de près). « Mais, ces implants sont des dévoreurs de lumière. Et, si par malheur une DMLA se développe, la sensibilité aux contrastes s’en trouve encore diminuée. Ceci explique que les implants multifocaux ne dépassent pas 4 à 5 % en France. L’option que je privilégie est la monovision, qui n’altère pas la sensibilité au contraste. Elle joue sur la plasticité cérébrale et le fait que le cerveau a le choix entre deux images. Un implant monofocal pour la vision de loin est posé dans l’œil dominant et l’autre implant est légèrement myopisant pour privilégier la vision de près », explique le Pr Laurent Laroche (15-20, Paris).
Reste que toutes ces technologies font intervenir des prestations matérielles qui ne sont pas forcément toutes couvertes par l’Assurance-maladie… L’apparition du laser femtoseconde dans l’arsenal chirurgical en est la dernière illustration. Le bénéfice thérapeutique est en cours d’évaluation, alors que le surcoût économique est une évidence incontestable.
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