Une meilleure prise en charge

"La prise en charge globale de l'arthroplastie s'est grandement améliorée, en préparant les patients à une sortie plus précoce, en luttant au mieux contre la douleur et les saignements, et en favorisant une récupération fonctionnelle rapide, avec une réhabilitation et un suivi plus standardisés" se félicite le Pr Nizard. Ainsi dans les prothèses de genou, les injections intra-articulaires en per-opératoire, la mise en place de cathéters intra-articulaires diffusant des anesthésiques ou de cathéters péri-nerveux réduisent la douleur postopératoire tout en conservant la fonction. On évite l'anesthésie crurale qui paralyse le quadriceps pour favoriser l'implantation de cathéters au niveau du canal des adducteurs qui diminue la sensibilité sans altérer la fonction motrice. Contre les saignements, on a redécouvert une ancienne molécule, l'acide tranexamique qui, utilisée par voie IV ou topique pendant l'intervention, réduit très significativement le recours aux transfusions. Le patient peut maintenant se lever le jour même et être mobilisé plus rapidement, d'où une raréfaction des phlébites et un retour à domicile plus précoce. En ce qui concerne le taux d'infections, il reste stable entre 0,5 et 1 %. Des essais portent actuellement sur de nouveaux revêtements pour les prothèses afin d'éviter l'adhésion bactérienne. Les infections à distance sont liées soit à une contamination peropératoire par des germes à croissance lente comme le propionibacterium acnes qui peut ne se manifester que 3 à 5 ans plus tard, soit à une contamination par voie hématogène qu'on essaie de limiter par des bilans préopératoires, panoramique dentaire et ECBU surtout, la détection systématique d'une colonisation à staphylocoque en particulier nasale n'ayant pas fait ses preuves.

La chirurgie assistée par ordinateur date d'une vingtaine d'années, mais elle n'est utilisée que pour 15 % des prothèses de genou alors qu'elle a montré sa supériorité par rapport à la chirurgie conventionnelle. En revanche la préparation des coupes par l'imagerie pré-opératoire et les kits de coupe personnalisés n'ont pas actuellement fait leurs preuves. Au niveau de la hanche ces techniques sont encore plus complexes à utiliser ; elles pourraient avoir un intérêt pour restituer au mieux la longueur des membres inférieurs mais les contraintes d'utilisation sont lourdes pour une complication finalement peu fréquente.

Améliorer le couple de frottement

Dans les arthroplasties de genou, la référence est le couple de frottement métal/polyéthylène. Dans l'arthroplastie de hanche chez les patients les plus jeunes, on a deux options, le couple céramique/céramique qui existe depuis près de 40 ans, dont la qualité s'est améliorée et constitue pratiquement le gold standard, ou le recours à des polyéthylènes hautement réticulés moins vulnérables à l'usure pour la cupule cotyloïdienne, en face d'une tête en métal ou en céramique. On a pratiquement abandonné le couple métal/métal qui relargue des ions cobalt et chrome à l'origine de complications locales comme des pseudo-tumeurs ou d'élévation de leur concentration sanguine et urinaire dont on ne connaît pas les éventuelles conséquences à (très) long terme. Chez le patient âgé, la question est plus de réduire le risque de luxation que celui de l'usure, et on reste sur les couples céramique/polyéthylène classiques avec recours à des couples "double mobilité", un concept relativement ancien mais qui a connu un développement récent en particulier chez les personnes à haut risque de luxation comme les personnes âgées ou atteintes de maladie de Parkinson. 

D'après un entretien avec le Pr Rémy NIZARD, Hôpital Lariboisière, Paris