Dès l’apparition d’une complication, le rythme de surveillance sera adapté en fonction de la gravité et le recours à un endocrinologue-diabétologue et un spécialiste d’organe peut être nécessaire.
En cas d’atteinte oculaire
L’orientation vers un ophtalmologue est préconisée dès le stade de rétinopathie diabétique non- proliférante modérée ou en cas de maculopathie. Ensuite, la surveillance est individualisée en fonction du type de lésions rétiniennes existantes et du traitement envisagé (séances de laser, injections intra-vitréennes).
En cas d’atteinte vasculaire
En présence d’une complication macro-angiopathique (coronaropathie, artériopathie oblitérante des membres inférieurs, sténose carotidienne) ou d’une hypertension artérielle non contrôlée à 6 mois malgré une trithérapie bien conduite, un suivi par un cardiologue et/ou un chirurgien vas-culaire s’impose. Des examens approfondis à visée cardio-vasculaire seront réalisés en fonction du stade évolutif de l’atteinte.
→ Le suivi cardiologique est assuré tous les 4-6 mois la première année suivant la découverte d’une maladie coronarienne et ensuite tous les ans. Il n’existe pas d’essai thérapeutique randomisé ayant validé une stratégie de suivi supérieure par rapport à une autre dans le cadre de la coronaropathie stable.
→ L’électrocardiogramme doit être réalisé tous les ans et lors de modifications de l’état clinique. L’ECG d’effort ou une imagerie de stress sont re-commandés en cas de symptôme nouveau, au bout de 6 mois après une revascularisation et pas avant 2 ans en cas de maladie stable.
→ L’échographie cardiaque ne doit pas être réalisée tous les ans chez un patient coronarien stable sans dysfonction ventriculaire gauche (9). La coordination médecin généraliste-cardiologue est très utile afin d’optimiser la prise en charge.
→ Chez des patients sans maladie coronaire connue mais à haut risque cardio-vasculaire, un dépistage de l’ischémie myocardique silencieuse est indiqué. En 2004 (10), des recommandations conjointes des Sociétés Françaises de Cardiologie et de Diabétologie ont été publiées. La recherche d’une ischémie myocardique silencieuse ne doit pas être systématique chez tout diabétique.
Si, selon ces recommandations, un diabète de plus de 10 ans associé à deux autres facteurs de risque cardio-vasculaire classiques constituait une situation suffisante pour pratiquer le dépistage, plusieurs études ont démontré que le dépistage devait être plus ciblé afin de limiter la réalisation d’examens coûteux n’ayant pas apporté la preuve d’un bénéfice notable pour le patient.
Une autre atteinte d’organe (œil, rein, autre territoire artériel) et, dernièrement, le score calcique coronaire, semble mieux prédire la présence de sténoses coronaires silencieuses. Un patient avec une macroprotéinurie, une in-suffisance rénale, une artériopathie des membres inférieurs ou une sténose carotidienne est consi-déré à très haut risque cardio-vasculaire et peut bénéficier de la recherche d’une ischémie myocardique silencieuse (11).
L’évaluation du niveau de risque sera réalisée avec le concours du cardiologue et du diabétologue. À ce jour, le score calcique coronaire qui quantifie l'athérome coronaire par un scanner thoracique, nous semble capable de mieux cibler les patients justifiant le dépistage de l’ischémie myocardique silencieuse. Si le risque cardio- vasculaire est très élevé, un test d’effort ou une imagerie de stress (scintigraphie myocardique ou échographie de stress) pourront alors être proposés. Complétés si l’ischémie myocardique silencieuse est indiscutable, par une coronarographie. L'objectif est de dépister les sténoses coronaires significatives, surtout celles qui nécessitent un pon-tage coronarien qui est le traitement ayant réduit de manière significative le taux de décès (12).
En cas d’atteinte rénale
L’apparition d’une néphropathie diabétique élève le risque cardio-vasculaire, surtout s’il s’agit de la présence d’une protéinurie, et nécessite un changement des objectifs (glycémiques, tensionnels, lipidiques) qui seront plus stricts pour éviter l’aggravation de l’atteinte rénale et réduire le risque de complications cardio-vasculaires. L’HbA1c devra être au dessous de 7 % chez des patients au stade 3A et 3B d’insuffisance rénale chronique et au dessous de 8 % pour les stades 4 et 5.
→ La pression artérielle doit être ramenée à des niveaux <130/80 mm Hg. Les bloqueurs du système rénine-angiotensine (BSRA) sont indiqués en première intention chez les patients diabétiques atteints de néphropathie et les doses sont adaptées afin de réduire la microalbuminurie/protéinurie. Les BSRA sont indiqués préférentiellement chez les diabétiques hypertendus, chez les diabétiques micro- et macroalbuminuriques y compris nor-motendus, sous réserve que la pression systolique sous traitement ne s’abaisse pas au dessous de 120 mm Hg et, enfin, chez les patients atteints de néphropathie diabétique à tous les stades fonction-nels de la maladie rénale chronique.
→ Des données épidémiologiques permettent d’apprécier l’ordre de grandeur du risque relatif lié à une atteinte rénale, indépendamment du risque lié aux facteurs de risque classiques :
- microalbuminurie : risque cardio-vasculaire à multiplier par 1,5 à 2 ;
- macroalbuminurie-protéinurie : risque à multi-plier par 2 à 3 ;
- DFGe < 60 ml/min : risque à multiplier par 1,5 à 1,8
- DFGe < 30 ml/min : risque à multiplier par 3 à 5.
Le recours au néphrologue est conseillé dès qu’il existe un doute diagnostique sur l’origine diabétique de l’atteinte rénale, si le débit de filtration gloméru-laire (DFG) est inférieur à 45 ml/mn/1,73 m2 (stade 3B d’insuffisance rénale chronique). Il est indispen-sable en cas d’apparition brutale d’une protéinurie chez un patient qui en était indemne jusque-là.
Une adaptation de la dose de metformine est indiquée pour un DFG < 60 ml/mn/1,73 m2 sans dépasser 1500 mg/jour pour éviter l’acidose lactique. Pour un DFG < 30 ml/min, la metformine sera arrêtée. De la même manière, quand le DFG est < 30ml/min, les seuls médicaments permis restent l’insuline, le répaglinide, les inhibiteurs des alpha-glucosidases jusqu’à 25 ml/min de DFG et les inhibiteurs de DPP-4 à des doses réduites.
La surveillance du risque hypoglycémique (auto-surveillance, éducation thérapeutique) dans le cas de traitement par sulfamides ou insuline doit être réalisée. Le risque hypoglycémique est plus élevé à partir du stade 3 du fait de la diminution de la clairance de l’insuline et des anti-diabétiques oraux et de la réduction de la gluconéogénèse rénale (14). Il ne faut pas oublier aussi le risque d’aggravation de la néphropathie en cas de prise de médicaments néphrotoxiques (AINS, lithium, aminosides, etc) et d’injection de produits de contraste (iode).
Au plan lipidique
L’objectif pour le LDL-cholestérol était fixé antérieu-rement <1g/l. Comme en France il n’existe pas de nouvelles recommandations concernant la prise en charge des dyslipidémies, il paraît opportun d’uti-liser les nouvelles recommandations européennes chez ces patients à très haut risque cardio-vasculaire qui ont abaissé le seuil à 0,7g/l (13). La prescription d’une statine est justifiée à une dose efficace, quel que soit le LDL-cholestérol initial, avec l’objectif de LDL-cholestérol < 0,7g/l. Le plus haut niveau de preuve chez les diabétiques de type 2 est réuni pour l’atorvastatine 10 mg et la simvastatine 40 mg.
En cas d’atteinte neurologique
Des erreurs au test au monofilament de Semmes-Weinstein (10 g) et/ou l’abolition des réflexes ostéotendineux signent la présence d’une neuropathie périphérique des membres inférieurs. En fonction de la présence ou non d’une atteinte artérielle concomitante ou de déformations au niveau des pieds, une graduation du risque podologique est effectuée (de 0 à 3) (15). En effet, il existe quatre grands facteurs de risque d’ulcération du pied chez le diabétique :
- l'existence d'une neuropathie périphérique ;
- l'artériopathie oblitérante des membres inférieurs ;
- la présence de déformation(s) du pied ;
- les antécédents d'ulcération et/ou d'amputation.
La prise en charge des soins podologiques par la Sécurité sociale est assurée à partir du grade 2 du pied diabétique. En cas de plaie du pied, le patient doit être adressé rapidement à une équipe spécialisée afin de bénéficier d’un traitement adapté et d’assurer le meilleur pronostic.
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