L'incidence et la mortalité du cancer du col de l'utérus ont nettement diminué depuis de nombreuses années dans les pays développés. Pour autant, cette décroissance tend à se ralentir depuis 2000. En outre, dans le cadre actuel du dépistage individuel de ce cancer, plus de 50 % des femmes ne sont pas ou sont trop peu souvent dépistées, environ 40 % sont dépistées trop fréquemment, et 10 % seulement bénéficient d’un dépistage dans l’intervalle recommandé. Il existe également des disparités géographiques entre les différents départements. C'est pourquoi la HAS recommande désormais le dépistage organisé du cancer du col de l'utérus, supérieur au dépistage individuel en termes d'efficacité, d'efficience et d'accès à la prévention. L'objectif est d'atteindre un taux de couverture du dépistage de 80 %. Pour chaque patiente, c'est le médecin généraliste qui est appelé à coordonner l'organisation du dépistage.
LE FROTTIS TOUJOURS
-› Comme par le passé, le dépistage du cancer du col de l'utérus repose sur la réalisation d’un frottis cervico-utérin à un rythme triennal (après 2 FCU normaux réalisés à 1 an d’intervalle) chez les femmes de 25 à 65 ans. Le compte rendu cytologique doit être formulé selon le système de Bethesda 2001 (encadré 1). Parmi les anomalies cytologiques susceptibles d'être observées, quatre catégories justifient d'orienter d'emblée la patiente vers la réalisation d'une colposcopie. Ce sont les lésions malpighiennes de haut grade (ASC-H et HSIL), les lésions évocatrices de cancer dès le stade de frottis, et les atypies glandulaires quelle qu'en soit la sévérité. Inversement, deux catégories permettent de surseoir à la colposcopie et de suivre une démarche basée sur le contrôle du frottis cervico-utérin : ce sont les ASC-US et les LSIL.
-› La mise en œuvre du test pour la détection des papillomavirus (HPV) en dépistage primaire en population générale est actuellement prématurée. Elle n’est susceptible d’intervenir que lorsque les conditions organisationnelles et d’assurance qualité du dépistage seront définies et remplies.
-› Pour les femmes les plus réticentes vis-à-vis du dépistage ou y accédant difficilement, les autoprélèvements, réalisés ou non au cabinet du médecin, pourraient constituer une solution. Plusieurs expériences sont en cours d'évaluation en France.
-› Enfin, la vaccination anti-HPV ne remplace pas le dépistage par FCU. Vaccination et dépistage sont en effet deux stratégies complémentaires de prévention. Ainsi, pour les femmes actuellement âgées de 25 à 65 ans, le dépistage reste l’unique stratégie de prévention de ce cancer. Pour les jeunes femmes couvertes par la vaccination, la HAS rappelle que celle-ci ne concerne que deux génotypes de papillomavirus humains, impliqués dans 70 % des cancers du col de l’utérus. Et que les résultats à long terme de l’efficacité des vaccins sur le nombre de cancers ne sont pas encore connus (4).
EN PRATIQUE
-› Les deux techniques de réalisation du frottis – FCU conventionnel ou en milieu liquide - peuvent être utilisées. Mais la cytologie en milieu liquide, bien que n'améliorant pas les performances du test, a pour intérêt de réduire le nombre de FCU ininterprétables et peut permettre la réalisation d’un test pour la détection des HPV sur le même prélèvement, à condition que le milieu de conservation des cellules soit compatible avec les trousses de détection. Pour le frottis conventionnel, le matériel prélevé doit être étalé de façon uniforme, et la fixation doit être immédiate. Pour le frottis en milieu liquide, le prélèvement est mis en suspension dans un liquide de conservation. L'étalement n'est donc pas réalisé par le clinicien.
-› Si possible, le frottis doit être effectué à distance des rapports sexuels (48 heures), en dehors des périodes menstruelles, et de toute thérapeutique locale ou d’infection ; éviter de faire le toucher vaginal avant le frottis et d’utiliser un lubrifiant ; avant de faire le frottis, le col doit être correctement exposé à l’aide d’un spéculum, et le prélèvement doit concerner la totalité de l'orifice cervical externe et l'endocol.
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