L’ictus amnésique idiopathique

Après s’être baigné dans l’eau froide, Monsieur F 70 ans, sportif, sans antécédent, ni facteur de risque cardiovasculaire, semble désorienté, ne reconnaît plus son sac, hésite sur le chemin à prendre pour sortir de la plage qu’il fréquente pourtant quotidiennement. Il se sent « bizarre » et son épouse le trouve absent. Elle l’a vu nager au loin et sortir de l’eau normalement, sans perte de connaissance, sans mouvement anormal.

Sa démarche est normale ainsi que son élocution. Il sait qu’il est en vacances et où, décline correctement son identité, sa date de naissance, etc. En revanche, il hésite sur la date, ne se souvient pas ce qu’il a fait dans la matinée, ni comment il est arrivé sur la plage. Il semble profondément anxieux et pose sans arrêt les mêmes questions : « Mais où sommes-nous ? Je me suis baigné ? Qu’est ce qui se passe, vous m’inquiétez ? »

Aux urgences où il est conduit deux heures après le début des symptômes, il continue de poser en boucle les mêmes questions sans retenir les réponses (amnésie rétrograde et antérograde avec impossibilité de restituer les souvenirs récents et d’enregistrer les nouvelles informations). L’interrogatoire du patient et de l’entourage ne révèle aucune prise de toxique ni aucun antécédent traumatique.

L’examen clinique cardiovasculaire est normal ainsi que l’ECG ; l’examen neurologique également en dehors de l’amnésie. Le langage, les praxies gestuelles et constructives, l'attention, les systèmes visuospatiaux et l'adaptation sociale sont préservés. La seule anomalie retrouvée est une hypothermie à 35 °C, réversible en une heure. Un bilan biologique comprenant NFS, glycémie et tests de coagulation est normal.

Après quelques heures, les symptômes disparaissent progressivement pour laisser place à une grande fatigue avec une amnésie transitoire et lacunaire complète (impossible de se souvenir de la matinée, du bain et de l’arrivée aux urgences mais conscience d’y être).

INTRODUCTION

L’ictus amnésique (IA) est caractérisé par la survenue d’une amnésie antérograde et rétrograde d'apparition soudaine qui dure généralement 6 à 8 heures, au plus 24 heures. Survenant après 50 ans (sex-ratio de 1), l’incidence est estimée à 5/100 000 avec un pic entre 60 et 65 ans.

L'étiologie de l’IA est incertaine. Les deux seuls facteurs de risque identifiés aujourd’hui sont les antécédents migraineux et l’âge (d’où l’hypothèse d’une étiologie vasculaire veineuse ou artérielle).

Des données récentes suggèrent que la vulnérabilité des neurones de la région CA1 de l'hippocampe à un stress métabolique est centrale dans le déclenchement de l’IA avec une cascade de réactions neuronales aboutissant à une souffrance du lobe temporal interne heureusement réversible.

Les facteurs déclenchants le plus souvent retrouvés sont l’immersion soudaine en eau froide ou chaude, l’effort physique, le stress, la douleur aiguë, certaines procédures médicales, les rapports sexuels, la manœuvre de Valsalva.

ORIENTATION DIAGNOSTIQUE

Le diagnostic d’IA est clinique. Début brutal des symptômes; absence de prodrome; présence d’une amnésie antérograde associée à des questions itératives avec perplexité anxieuse, sans confusion, sans troubles cognitifs, sans signes neurologiques associés, survenue depuis plus d’une heure en présence d’un témoin capable de raconter avec précision le déroulement de l’épisode, permettent d’évoquer un ictus amnésique (IA).

Un état confusionnel, un trouble psychotique, une amnésie post-traumatique ou post-critique, un AVC ou un accident ischémique transitoire (AIT) (principaux diagnostics différentiels) peuvent être éliminés sur la clinique.

ÉVOLUTION

L'amnésie s'améliore généralement de façon spontanée, mais l’ictus peut récidiver (15 % des cas). Au cours de l’épisode, la mémoire revient petit à petit en quelques heures mais celle de l’épisode en lui-même est perdue (amnésie lacunaire).

EXAMENS COMPLÉMENTAIRES

En cas d’IA typique régressant en 24 heures, aucun bilan paraclinique n’est indispensable. Le cas échéant, examens biologiques, ECG et EEG sont normaux.

Concernant l’imagerie, l’IRM est normale dans les premières heures (contrairement à un AVC amnésique où les signaux d’ischémie cérébrale de la région de l’hippocampe sont visibles dans les premières minutes) mais s’accompagne dans la majorité des cas d’hypersignaux uni — ou bilatéraux de la partie latérale de l’hippocampe siègeant dans la région CA1 apparaissant dans les 48 heures, confirmant ainsi le diagnostic.

PRONOSTIC

Malgré l’hypothèse d’une étiologie vasculaire, le pronostic des sujets ayant fait un IA est radicalement différent de celui des sujets ayant eu un AIT en termes de survie, de risque d’AVC ou d’accident cardiaque.