Commentaire Le rationnel de l’étude repose sur la constatation que les patients souffrant d’apnées obstructives du sommeil (AOS) non traités par pression positive continue (PPC) présentent des risques cardiovasculaires, avec une question qui reste en suspens : est-ce que le fait d’être traité par PPC peut diminuer ces risques, par rapport aux patients non traités ? Des données de plusieurs cohortes observationnelles ont été positives, puis trois essais randomisés (Save, Riccadsa, Isaacc) sont venus contredire ces résultats et n’ont pas montré d’avantage pour la PPC. Or, il s’agissait d’études de prévention secondaire, chez des patients diagnostiqués pour des AOS, mais qui n’avaient que peu de symptômes afférents. Soit, dans ces trois essais randomisés, une population qui représente moins de 10 % des patients que nous voyons en routine dans nos centres.
Au contraire, notre étude porte sur des patients de la vie réelle, symptomatiques, avec une cohorte importante (n = 5 138). La particularité est que nous avons divisé la durée de l’observance en quatre tranches : [0-4] h, [4-6] h, [6-7] h et > 7 h, pour mieux la définir. Pour parer à un éventuel biais, nous avons aussi évalué l’adhésion à plusieurs classes de médicaments cardioprotecteurs, qui est associée à l’adhésion à la PPC.
Nous sommes bien conscients qu’il ne s’agit pas d’un essai randomisé mais nous avons tenté d’ajuster au mieux sur les facteurs de confusion liés au phénotype adhérent. Pour démontrer l’impact positif de la PPC sur le risque cardiovasculaire, un essai contrôlé randomisé n’est ni éthique, ni réalisable car il nécessiterait des années de suivi, avec une absence de traitement trop longue chez des patients symptomatiques atteints d’AOS.
Des données en vie réelle
En pratique, cette étude montre que si l’on veut réduire le risque cardiovasculaire avec un traitement par PPC, il faut une très bonne observance, d’au moins 6 heures pour une réduction de 25 % du risque. Il faut aussi prendre en compte, et corriger le mieux possible, les autres facteurs de risque cardiovasculaire (HTA, obésité, diabète, etc.). Enfin, l’étude souligne aussi le fait qu’il n’est pas légitime de dépister et traiter les patients avec AOS non symptomatique, avec comme seul objectif de réduire le risque cardiovasculaire. D’autres études sont bien sûr nécessaires pour conforter ces résultats.
Exergue : « Un essai contrôlé randomisé n’est ni éthique, ni réalisable »