Rétrocession, PDSA obligatoire, encadrement… les contours de la future 4e année enfin dévoilés

Après des mois d’attente, l’officialisation de la quatrième année d’internat de médecine générale est bien là.

Sujet de débat depuis des années, cette année supplémentaire de DES était devenue une promesse présidentielle du candidat Macron. Puis, elle était finalement apparue dans la dernière loi de financement de la sécurité sociale dans le cadre de laquelle la mesure a été votée, malgré les mobilisations historiques des internes contre elle. Mais la présentation des modalités de cette année supplémentaire se faisait attendre alors même que la mission chargée de faire des recommandations a rendu son rapport comme prévu en janvier dernier. 

Les arbitrages du ministère tombent finalement une semaine avant les épreuves classantes nationales (ECNi) auxquelles participeront les futurs internes potentiellement concernés par cette réforme. L’intersyndicale nationale des internes de médecine générale (Isnar-IMG) dénonce d’ailleurs dans un communiqué ce timing, « nous dénonçons ce calendrier d’annonce, qui est de nature à perturber la préparation des étudiants si proches d’une telle échéance », écrit le syndicat.

Ce lundi 12 juin, le ministre de la Santé François Braun a donc présenté les modalités de mise en œuvre de cette quatrième année. « Nous sommes parvenus à élaborer des modalités de mise en œuvre équilibrées et concertées », a-t-il déclaré. Il rappelle que la spécialité est la seule à ne compter que trois années d’internat. « Cette absence de phase de consolidation est une faiblesse, dont nombre d’interlocuteurs nous ont dit qu’elle ne favorisait pas une installation immédiate en sortie de cursus. Ce n’est donc pas tant une année supplémentaire d’études que la correction d’une particularité », souligne-t-il.

Deux fois six mois

Concrètement comment se présentera cette quatrième année ? Elle se décomposera en deux stages supplémentaires de six mois, en ambulatoire, dans un cabinet médical et sous l’autorité d’un maître de stage universitaire (MSU).

« Sauf cas particulier, les deux stages seront effectués dans le même cabinet, afin de véritablement se plonger et se projeter, avec réalisme, sur une période assez longue », détaille François Braun.
Même si le ministre ne l’a pas précisé, comme l’avaient demandé les internes, il y aura malgré tout la possibilité selon le projet professionnel de réaliser ces stages de façon exceptionnelle à l’hôpital.

Si finalement les IMG ne seront donc probablement pas livrés à eux-mêmes, le syndicat des IMG déplore malgré tout : « le flou qui règne encore sur l’encadrement des étudiants et sur le risque d’être contraints de travailler dans des structures de soins non fonctionnelles ».

Au-delà de cette année supplémentaire, c’est donc toute la maquette qui va être revue. Une véritable formation à l’installation sera intégrée dans les contenus pédagogiques.

Également, alors que la maquette comprend aujourd’hui un semestre en santé de la femme et un en santé de l’enfant, dans la future maquette ils seront remplacés par un stage mixte réparti entre la pédiatrie et la gynécologie.

Cela permettra ainsi le retour d’un stage libre sur un semestre « choisi en fonction du projet professionnel du futur généraliste, avec un fléchage préférentiel concernant à nouveau la santé de la femme ou de l’enfant, mais aussi la santé de la personne âgée ou encore la santé mentale, pour lesquels les besoins sont importants », indique le ministre de la Santé.

Rétrocession d'honoraires de 20%

Annonce inattendue sur cette quatrième année, la participation des internes à la permanence des soins ambulatoires (PDSA) sera obligatoire. Une mesure qui a de quoi surprendre alors que la PDSA n’est (pour le moment) pas obligatoire pour leurs aînés. Sur cette mesure, l’Isnar-IMG évoque « un recul » du droit des internes, et dénonce « un manque de précision » sur sa mise en place effective.

Le modèle de rémunération pour cette quatrième année était aussi un élément très attendu par les internes. La mission 4A avait recommandé une part de rémunération à l’acte pour les Drs Junior. C’est finalement bien ce qui a été retenu par le ministère. En plus de leur rémunération de Docteur Junior, une rétrocession d’honoraires de 20% du montant des honoraires réalisés sera perçue par les IMG, dans la limite d’un plafond de 30 consultations par jour et d’un plancher de 10 consultations quotidiennes. L’Isnar-IMG, salue cette « décision historique qui est une de nos revendications de longue date ».
Pour ceux qui effectuent ces stages dans les zones sous-dotées une prime supplémentaire sera versée. L’ensemble des rémunérations versées pendant cette quatrième année pourra monter jusqu’à 4 500 euros nets par mois pour les IMG.

16 000 MSU en novembre 2026

Un des sujets principaux d’inquiétude des jeunes médecins quant à cette année supplémentaire était également le nombre de MSU nécessaire pour qu’elle se déroule dans de bonnes conditions. L’objectif annoncé du ministère est de disposer de 16 000 MSU formées à compter de novembre 2026.

François Braun annonce avoir chargé la conférence des doyens de médecine de proposer, d’ici la fin de l’été 2023, une nouvelle maquette de formation pour fixer les objectifs d’accompagnement des étudiants de 2e et 3e cycle.

En attendant, message a été passé à l’Agence nationale du DPC d’accepter la publication et la prise en charge de formations construites sur la base de la maquette actuelle, « afin qu’il n’y ait pas de rupture dans la dynamique actuelle de formation ».

Alors que les internes de médecine générale réclamaient encore il y a peu le report de cette quatrième année, le gouvernement est ferme sur une entrée en vigueur dès la rentrée 2023. L’Isnar-IMG regrette ces « annonces incomplètes et précipitées ». Le syndicat craint une dégradation de l’attractivité de la filière de médecine générale. « Le risque est majeur de voir les futurs internes renoncer à choisir » la spécialité. Sur la suite des évènements, il appelle « l’ensemble des internes en cours de cursus à la solidarité avec les IMG en devenir. Nous nous coordonnons actuellement pour déterminer la stratégie à adopter ».