Les relations entre les médecins libéraux et les caisses d'assurance maladie ne sont pas toujours un long fleuve tranquille. Pourtant, sur le papier, les partenaires ont tout intérêt à s'entendre, et ce dès l'installation des jeunes professionnels. « Cette relation est contractuelle, basée sur la signature de la convention, avec des droits et devoirs pour chacun des signataires », explique le Dr Stéphane Landais, secrétaire général de la CSMF.
Bon départ
En premier lieu, les liens se créent quand le médecin, souhaitant exercer en libéral se fait enregistrer à l’assurance maladie. Après sa déclaration à l’Ordre départemental et la définition précise de son projet, il prend rendez-vous avec sa caisse, via une hotline ou le portail ARS, obtenu en général dans un délai d’une semaine. Cette première prise de contact avec l’administration vise à faire un point sur le projet d’installation et la protection sociale du jeune candidat (maladie, retraite, URSSAF…) et de s’assurer de la compréhension des termes de la convention signée.
Le médecin généraliste est orienté vers un deuxième interlocuteur au sein du service médical de la caisse pour une rencontre confraternelle et un échange avec le médecin-conseil. « Il s’agit de se présenter réciproquement pour commencer une bonne relation », explique la CPAM de la Marne.
Bonne volonté
Dans un second temps, la caisse attribue alors deux interlocuteurs privilégiés qui accompagnent le praticien dans un parcours quasi-personnalisé de formation à travers quatre rencontres au cabinet, étalées sur un an.
Le délégué de l'assurance maladie fait passer des messages de santé publique et peut aussi répondre à des questions du praticien. Ces entretiens durent une trentaine de minutes.
Un conseiller informatique s’occupe, lui, de la dématérialisation et de la bonne mise en place des outils de facturation du jeune praticien.
Citée en exemple pour sa procédure d’accompagnement du jeune dans son installation, la caisse de la Marne fait profiter chaque année à la vingtaine de jeunes candidats à l’installation sur le département de ses services personnalisés ; une démarche de qualité mise en place en ce début d’année 2019. « Nos maîtres mots sont l’accessibilité, la bonne connaissance réciproque et le partenariat », expliquent Stéphanie Drolez et Mathieu Millet, réciproquement responsable des relations avec les professionnels de santé et chargé de l’accompagnement de ces derniers sur le département à la CPAM 51.
La jeune génération s’approprie le plus souvent rapidement des outils informatiques, observent les représentants de la Caisse. Quant aux pratiques et aux conseils demandés, ils concernent souvent la relation avec les malades dans le cadre d’une reprise de patientèle. Il arrive par exemple que le jeune praticien rencontre des difficultés à communiquer avec des patients, habitués à une prescription large d’antibiotiques qui n’a plus cours. Il peut alors faire appel à son délégué assurance maladie pour le soutenir dans des dialogues singuliers avec des patients.
Résolution de litiges
Pour une bonne continuité des relations, la caisse assume ainsi son rôle de conseiller dans le cadre strict de la loi. Son lien s’apparente alors à de l’anticipation : dès l’installation, s’il y a doute ou questionnement sur la pratique, la nomenclature ou la facturation, la caisse encourage le jeune généraliste à la contacter. « Toute question trouvera réponse dans les 48 heures, » garantissent les interlocuteurs de la Caisse primaire de la Marne. De son côté, la CPAM s’engage à établir une relation de confiance avec ses interlocuteurs.
« C’est souvent la nomenclature qui est au cœur des difficultés », remarque ainsi la CSMF. « Il peut aussi s’agir d’actes rejetés qui nécessitent une refacturation, d’un tiers payant mal considéré, de rejets ou de retards, ajoute encore la représentante de la CPAM. Mais nos objectifs tendent un maximum vers la qualité de facturation, la réactivité et la réponse rapide ». Le jeune médecin vérifie au quotidien ses retours électroniques et s’il est alerté par une feuille dématérialisée renvoyée ou non payée, il peut rapidement réagir et corriger le tir. « D’ailleurs, les désaccords ou les litiges sont extrêmement rares avec les jeunes, » confirme la CPAM de la Marne.
Cependant si certaines caisses ne se sont pas dotées d’outils d’accueil et d’accompagnement suffisants ou dans des cas particuliers de doutes, de pratiques atypiques de médecins, de prescriptions hors des champs de santé publique ou non conformes ou encore s’il y a un faisceau d’indices qui pose question, une demande de renseignement et/ou un contrôle de la CPAM s’enclenche ; une charte balise alors les relations qui se compliquent. Éditée en 2012 et toujours conforme, elle s’intitule Charte de contrôle de l’activité des professionnels de santé.
Le secrétaire général de la CSMF rappelle de son côté que si on en arrive à des situations conflictuelles, le médecin doit le plus possible s’orienter alors vers la transaction, solution à l’amiable, moyen à privilégier pour régler un contentieux. Avant d’en arriver là, le cadre de la convention et l’attachement à la compréhension mutuelle doivent servir de socle à une bonne relation.
A.C.
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