DEUX FEMMES, un chirurgien et une cadre de santé, font tourner la plateforme régionale d’appui à la gestion des événements indésirables (PRAGE*) en Aquitaine. Elles interviennent dans les établissements (hôpitaux, cliniques, maisons de retraite...) qui signalent un événement indésirable grave, afin d’aider les équipes à comprendre ce qui s’est passé. La pédagogie s’avère payante : l’histoire, quand elle est disséquée par un tiers neutre, amène souvent les équipes à corriger leurs pratiques.
Le Dr Régine Leculée, de la plateforme, cite en exemple l’obstétrique. « On a aidé un établissement à analyser deux hémorragies du post-partum. Les professionnels ont réalisé l’importance des revues de mortalité et de morbidité, qu’ils font depuis régulièrement. Ils ont aussi mis en place la mesure systématique des pertes de sang après une césarienne, en ayant pris soin de définir qui fait quoi la nuit et le week-end, quand les salles de surveillance sont fermées ».
Le risque zéro n’existe pas, mais une telle démarche ne peut qu’aller dans le bon sens, observe le Dr Leculée. La plateforme PRAGE met en ligne des fiches* retour d’expérience après avoir anonymisé les cas. Cette erreur de côté chez un patient opéré d’un pontage poplité, par exemple, est le résultat d’une cascade d’événements : absence de marquage du côté à opérer par le chirurgien lors d’une visite préopératoire, absence de vérification croisée des informations avant induction, épilation bilatérale par souci esthétique...
Le Dr Reculée identifie deux facteurs de risque : l’intérim, et l’absence de seniors pour encadrer les juniors. « Les intérimaires ne sont pas rodés aux protocoles maison, aux numéros de téléphone. Ils peuvent ne pas savoir dans quelle salle sont rangés les médicaments. Les jeunes urgentistes qui se retrouvent seuls sont également plus exposés aux erreurs. Idem pour l’infirmière qui sort de l’école et se retrouve seule la nuit dans un service de psychiatrie avec 12 patients psychotiques. Nous avons alerté l’ARS sur ce problème de séniorisation ».
* Fiches consultables librement sur http://www.ars.aquitaine.sante.fr/PRAGE-Retours-d-experience.159281.0.h…
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