Le rôle central du généraliste promu partout en Europe

Confrontés à des défis similaires (vieillissement des populations et des professionnels de santé, évolution des aspirations des médecins, mais aussi coût croissant des technologies médicales et poids des maladies chroniques), les pays développés, et notamment nos voisins européens, ont engagé, à partir des années 1980 et 1990, des réformes pour transformer leur système de soins primaires avec l'idée de garantir l'accès de tous à des soins de base. Si les modalités diffèrent, le médecin généraliste y acquiert un rôle central.

Une organisation autour du médecin généraliste

« L'inscription ou l'affiliation des patients auprès d'un médecin généraliste ou d'une structure de soins est aujourd'hui une logique répandue, même si les systèmes sont plus ou moins souples » constate Julien Mousquès, économiste à l'Irdes (Institut de recherche et de documentation en économie de la santé) et co-auteur en 2009 d'une étude sur les modèles types d’organisation des soins primaires. « Les pays avec une tradition d'assurance sociale, comme la France, l'Autriche ou l'Allemagne, ont adopté ce type de système plus tardivement, notamment parce qu'ils induisent une réduction de la liberté de choix ».

Le chercheur distingue trois modèles traditionnels d'organisation qui tendent à converger : un système de santé organisé autour des soins primaires et régulé par l’État (Espagne/Catalogne, Finlande, Suède), un modèle professionnel hiérarchisé, dans lequel le médecin généraliste est le pivot du système (Pays-Bas, Royaume-Uni) et un modèle professionnel non hiérarchisé, qui traduit une organisation des soins primaires laissée à l’initiative des acteurs (Allemagne, France).

Des modèles différents

Ainsi, en Catalogne, en Finlande comme en Suède, ce sont les centres de santé, au sein desquels travaillent des équipes pluridisciplinaires - médecins généralistes, infirmières et autres professionnels paramédicaux - qui deviennent les pivots du système.

 Au Royaume-Uni, les médecins généralistes, exerçant pour la plupart en groupe, ont une fonction essentielle de filtre, un rôle de « gatekeeper ». « Le modèle britanique responsabilise les généralistes sur leurs patientèles. Ils sont rémunérés sur cette base, et non au nombre de consultations. Comme en Italie, ils travaillent en lien avec les infirmières et connaissent l'offre médico-sociale du territoire. Le modèle de parcours place le patient au centre : les solutions sont recherchées à partir de ses problématiques » souligne Zeynep Or, économiste à l'Irdes.

En Allemagne, le modèle se caractérise par l’absence d’organisation populationnelle et territoriale des soins ambulatoires, l’existence d’une offre de soins spécialisée en ambulatoire avec un accès direct possible pour les patients et une pratique en solo dominante de la médecine générale avec une rémunération à l'acte.

Des incitations à la collaboration avec d'autres professions

Malgré la diversité des modèles d'organisation, des tendances similaires se retrouvent dans les réformes engagées : un renforcement de la décentralisation territoriale et financière, une approche plus coordonnée des soins (regroupement des professionnels ou développement de programmes centrés sur des maladies chroniques), des modes mixtes de rémunération et une plus grande coopération des professions de santé.

La France n'échappe pas à cette logique : « la réforme du médecin traitant et du parcours de soins de 2004 a introduit un principe de hiérarchisation de l’accès au système de soins. C'est un tournant important puisqu’elle inscrit potentiellement les pratiques des médecins généralistes dans une logique populationnelle, recherchée par le régulateur au travers de la territorialisation » conclut Julien Mousquès.