« Non substituable », sanctions en vue : un médecin se voit réclamer une pénalité de 484 euros

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Publié le 15/05/2015

Crédit photo : PHANIE

Un rhumatologue pourrait se voir bientôt condamner à payer une pénalité financière de près de 500 euros pour avoir abusé de la mention manuscrite « non substituable » (NS) sur ses ordonnances.

Dans les faits, la caisse primaire d’assurance-maladie (CPAM) de Haute-Garonne a analysé l’activité du spécialiste entre le 1er septembre 2013 et le 31 décembre 2013. Pendant cette période, le médecin a « porté sur [ses] prescriptions de médicaments la mention "non substituable" pour des patients pour lesquels cette mention n’était pas justifiée selon le service du contrôle médical, après examen des éléments relatifs à cette exclusion de la possibilité de substitution », lit-on dans la lettre adressée au professionnel par la CPAM de Toulouse.

Selon la caisse, cette pratique excessive du « NS » a généré un surcoût pour l’assurance-maladie de 968,39 euros. En conséquence, la CPAM s’apprête à sanctionner le médecin par une pénalité « dont le montant maximum est égal à 50 % des sommes indûment prises en charge », soit 484,19 euros.

La condamnation ne sera prononcée « qu’en dernier recours », après avoir recueilli l’avis de la commission des pénalités installée au sein de la caisse (où siègent représentants de l’assurance-maladie et des professionnels). Le médecin a un mois pour s’expliquer.

Un « énorme paquet de procédures » à venir

C’est la première fois qu’une caisse avance aussi loin dans la procédure de sanctions dans le cadre du dossier « NS ». « Cette histoire n’est que le début de l’énorme paquet de procédures de contrôle d’activité qui menace les médecins dans toute la France », assure toutefois le Dr Marcel Garrigou-Grandchamp, responsable de la cellule juridique de la Fédération des médecins de France (FMF).

Dans son département du Rhône, une dizaine de médecins seraient dans la même situation à cause de ce « dernier cadeau » de Frédéric Van Roekeghem, ex-patron de l’assurance-maladie aux affaires jusqu’en novembre 2014.

Toujours d’après le Dr Garrigou-Grandchamp, le rhumatologue de Haute-Garonne risque d’être cloué au pilori « à titre d’exemple » pour avoir trop prescrit en « NS » des molécules coûteuses (certains antalgiques, immunosuppresseurs et inhibiteurs de la pompe à protons).

Chasse aux sorcières

Est-ce la première preuve d’un durcissement sur le dossier « NS » ? La caisse de Haute-Garonne justifie sa démarche par le « contexte économique actuel […] tendu » et la « vigilance accrue » nécessaire.

Cette argumentaire fait enrager le Dr Garrigou-Grandchamp. « Pour un indu supposé de 1 000 euros, la caisse va dépenser 2 500 euros pour réunir une commission d’une dizaine de personnes indemnisées 250 euros chacune. On marche sur la tête ! »

La FMF estime que la procédure choisie pour contrôler les prescriptions n’est pas conforme aux codes de la santé publique et de la Sécurité sociale. Le syndicat accompagnera les médecins dans cette nouvelle bataille.

500 médecins sous surveillance

Jointe par « le Quotidien », la Caisse nationale d’assurance-maladie (CNAM) précise que 50 médecins ont été rappelés à l’ordre pour leur usage excessif du non substituable (avec avertissement sans frais sur le risque de pénalité), confirmant une information du « Figaro » daté du 13 mai.

Environ 500 médecins, ajoute la CNAM, font l’objet de contrôles approfondis sur leur activité (pour 47 d’entre eux, la procédure a été abandonnée). L’amende de 484 euros pour le praticien de Haute-Garonne sera la première effectivement prononcée si la procédure va à son terme. Selon l’assurance-maladie, l’abus de non substituable, qui empêche la substitution générique, coûte 110 millions d’euros par an à la Sécurité sociale.