Récemment, le comité GOLD (1) a proposé une classification, des patients atteints de BPCO, fondée sur le degré de sévérité de l’obstruction bronchique (VEMS), des scores de symptômes et le nombre d’exacerbations (EABC). La Société de pneumologie de langue française (SPLF) n’a pas endossé cette classification du fait de sa complexité et de recommandations médicamenteuses hors Autorisation de mise sur le marché (AMM).
La SPLF a souhaité proposer un algorithme des traitements médicamenteux en accord avec les résultats des essais thérapeutiques chez les patients atteints de BPCO sans asthme associé. Un groupe de travail, mandaté par l’association, a revu les essais randomisés et metaanalyses publiés de 2009 à 2015.
Le diagnostic de BPCO (trouble ventilatoire obstructif non réversible) posé, on recommande le sevrage tabagique, les vaccinations, l’activité physique, une réhabilitation en cas de dyspnée et des bronchodilatateurs de courte durée d’action si besoin.
Les symptômes (dyspnée et/ou fréquence des EABC) conditionnent les choix thérapeutiques. Une réévaluation est faite 1 à 3 mois après chaque modification, puis tous les 3 à 12 mois selon la gravité de la BPCO. En cas de dyspnée quotidienne et/ou d’EABC fréquente (≥ 2/an ou 1 nécessitant une hospitalisation), on propose un béta 2-agoniste de longue durée d’action (LABA) ou un antimuscarinique de longue durée d’action (LAMA).
La persistance des symptômes incite à confirmer le sevrage tabagique et l’absence de diagnostic différentiel, apprécier l’observance et la technique de prise des médicaments, proposer une réhabilitation respiratoire et rechercher les comorbidités.
Si la dyspnée persiste, une double bronchodilatation (LABA + LAMA) améliore la fonction respiratoire (VEMS), la qualité de vie et réduit la fréquence des EABC sans augmenter les effets indésirables. Les associations fixes (indacatérol/glycopyrronium, umeclidinium/vilantérol, tiotropium/olodatérol) ont une efficacité comparable. En cas d’EABC fréquente malgré un bronchodilatateur de longue durée d’action, on propose un traitement par LABA + CSI (corticostéroïdes inhalés) ou une double bronchodilatation.
La trithérapie (LABA + LAMA + CSI) est indiquée si les EABC restent fréquentes malgré une double bronchodilatation, et en cas de dyspnée et/ou d’EABC fréquentes malgré l’association LABA + CSI.
L’importance des effets indésirables des CSI a conduit à étudier les effets de leur sevrage qui n’est pas associé à une augmentation du nombre d’EABC, soulignant l’intérêt de réévaluer l’indication des CSI.
La persistance de symptômes malgré une double bronchodilatation ou une trithérapie fait discuter d’autres traitements au cas par cas (théophylline, macrolides…).
(1) Global initiative for chronic obstructive lung disease. Global strategy for the diagnosis, management and prevention of chronic obstructive lung disease. Updated in 2015. http://goldcopd.com
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