Le premier écueil est la méconnaissance de la maladie, puisqu'on estime que deux patients sur trois ne sont pas diagnostiqués. Le diagnostic doit être envisagé par le médecin généraliste face à des facteurs de risque comme le tabagisme et a fortiori à une symptomatologie, toux, expectoration, essoufflement. La Caisse nationale d'Assurance-maladie (CNAM) a mis à disposition des médecins un questionnaire simple qui peut permettre d’identifier les sujets relevant d’une spirométrie.
Le spiromètre a sa place dans le cabinet de médecine générale
Pour confirmer le diagnostic, soit le médecin traitant adresse son patient à un pneumologue, soit, s’il s'intéresse à la fonction respiratoire, il peut réaliser lui-même une spirométrie avec, le cas échéant, un test de réversibilité pour le différencier d'un asthme. La CNAM en collaboration avec la Société de pneumologie de langue française (SPLF), la Fédération française de pneumologie (FFP) et le Collège de médecine générale (CMG) travaille actuellement à la mise en place d'un projet pilote chez les médecins généralistes dans trois départements expérimentaux : l'objectif est de fournir des spiromètres électroniques tout en assurant une formation théorique et pratique associée à une assurance qualité. La réflexion est maintenant bien avancée puisque le démarrage est prévu début 2017 ; si cette démarche s'avère positive, l'opération pourrait être étendue au territoire national.
Des recommandations thérapeutiques plus simples
La SPLF n’avait pas vraiment suivi les dernières recommandations de GOLD, dont la classification en 4 stades A, B, C, D, s’avérait un peu trop complexe pour la pratique courante. Les propositions de la SPLF pour l’actualisation des recommandations sur la prise en charge de la BPCO devraient être bientôt présentées. Elles simplifient la stratégie de GOLD en adaptant la thérapeutique non pas en fonction de ces 4 stades, mais en fonction de la symptomatologie et de la réponse au traitement.
La première étape incontournable est toujours une prise en charge non pharmacologique : arrêt du tabac, vaccination antigrippale et antipneumococcique, et enfin réhabilitation respiratoire.
Le traitement médicamenteux de première ligne repose sur une monothérapie par un bronchodilatateur, de longue voire de très longue durée d’action (BDLA) à prise quotidienne unique. S'il ne suffit pas à réduire la dyspnée, on peut associer deux BDLA, anticholinergique et β2 adrénergique. Fait nouveau, si les exacerbations persistent, on a le choix entre une double bronchodilatation ou l’association plus classique BDLA/corticoïdes inhalés. La trithérapie -association de deux BDLA et d'une corticothérapie inhalée- peut être tentée en cas d'échec de la bithérapie avec une valeur ajoutée qui reste discutée.
« Il est essentiel de cantonner la prise de corticostéroïdes inhalés (CSI) à leur autorisation de mise sur le marché (AMM), car ils n’ont pas une efficacité majeure dans la BPCO, et si certains profils de patients peuvent en bénéficier, ce n’est qu’une minorité. Or les études sur la prescription de corticoïdes inhalés dans la BPCO montrent qu’ils sont prescrits à 2/3 des patients alors que la proportion devrait plutôt se situer à moins de 20 % », s'étonne le Pr Bruno Housset. Cette surprescription n'est pas sans conséquences non seulement sur le plan économique mais aussi en termes d'effets secondaires. Les CSI n'ont d'indication que dans les formes sévères avec exacerbations répétées. Ils ont également leur place en cas de doute avec l'asthme, en particulier dans les formes de recouvrement entre asthme et BPCO. De même les corticoïdes oraux ne sont pas recommandés en dehors de certaines exacerbations où on peut craindre un bronchospasme. Leur prescription doit toujours se faire avec une posologie et une durée les plus faibles possible.
Réagir vite sur le plan thérapeutique
« Il faut, à chaque fois qu’on envisage de modifier le traitement, réévaluer la situation, éventuellement refaire une spirométrie, rechercher les comorbidités qui auraient pu se développer entre-temps et en particulier une insuffisance cardiaque », insiste le pneumologue.
Il faut aussi savoir revenir en arrière, et si par exemple la double bronchodilatation n’apporte pas d'amélioration, retourner à l'étape précédente, en laissant le temps aux médicaments d’exercer leur action, soit 3 mois environ. « Pour moi les scores me semblent constituer des éléments assez objectifs pour suivre l’évolution et l’efficacité du traitement. Plusieurs scores validés sont actuellement disponibles et restent malheureusement inutilisés ».
De nouvelles molécules arrivent sur le marché, avec des associations libres et fixes, et le médecin va se trouver devant des choix difficiles, ces associations de molécules ayant peu ou prou la même efficacité. L'enjeu sera alors de choisir le bon dispositif d’inhalation pour le bon patient, et de s'assurer que la prise de médicaments est correcte dans une pathologie où l’observance est un problème majeur.
« La réhabilitation est insuffisamment prescrite alors que l’activité physique et l’éducation thérapeutique sont deux éléments essentiels pour permettre au patient de retrouver une autonomie lorsqu’ils souffrent d’une dyspnée importante ». Les programmes de réhabilitation en réseau avec une prise en charge multidisciplinaire qui associe aussi nutritionniste, psychologue, tabacologue, etc. devraient être davantage développés. Après les 3 à 4 semaines passées dans un centre, il est essentiel de maintenir les acquis, avec le soutien des associations de patients qui jouent là un rôle majeur. « Alors que l'efficacité de la réhabilitation a été démontrée, on reste surpris que le réentrainement à l’effort n’est toujours pas valorisé par la CNAM ».
D’après un entretien avec le Pr Bruno Housset, centre hospitalier intercommunal de Créteil, président de la Fondation du souffle
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