« L'engorgement des urgences impose de développer des alternatives plus adaptées pour les patients qui ne présentent pas une situation de détresse vitale, afin d'éviter le recours par défaut aux urgences pour des problèmes relevant d'une demande de soins programmés. Dans cette perspective, le développement des maisons médicales de garde (MMG) doit être poursuivi, avec comme objectif l’implantation d’une MMG à proximité directe de tous les services d’urgence totalisant plus de 50 000 passages par an. »
Cet extrait du rapport Mesnier/Carli sur la refondation des urgences (décembre 2019) a poussé le conseil national de l'Ordre des médecins (CNOM) à s'interroger sur le fonctionnement des MMG et le bien-fondé de leur généralisation aux portes des hôpitaux, que les auteurs envisagent « dès 2020 ».
En France, 64 services d'urgences travaillent déjà avec une MMG à proximité sur 129 potentiels. Dans sa récente enquête sur la permanence des soins ambulatoires en médecine générale, l'Ordre a réalisé 21 entretiens de médecins responsables de MMG.
Premier constat : il n'existe pas de modèle organisationnel unique. Cette hétérogénéité s'explique par la politique régionale de permanence des soins ambulatoires (PDSA) et le degré de volontariat des généralistes. Les horaires sont très variables : uniquement le dimanche, les week-ends et jours fériés, en discontinu, etc. Une MMG auditée « n’assure même aucune permanence et ne reçoit que sur rendez-vous après orientation par le médecin régulateur », constate l'Ordre. Les créneaux définis sont souvent modulés à la baisse ou à la hausse en fonction de l’activité observée. « Certaines MMG interrogées ont élargi les horaires de permanence au samedi matin, encore non officiellement reconnu comme plage horaire de PDSA, suite au constat de l’absence de plus en plus importante d’offre libérale sur ce créneau et au report des demandes sur la MMG », note encore le CNOM.
Autre réflexion : les avantages de la mutualisation des moyens. En terme financier, les médecins de garde en MMG ont un contrat d’exercice libéral avec l’hôpital, qui encaisse et reverse des honoraires aux professionnels, qui payent en retour une redevance pour la location des locaux. « Avec ce système, les patients n’avancent pas les frais (comme aux urgences) et les médecins ont la certitude d’être rémunérés » tout en se focalisant sur la médecine et non l'administratif. Le CNOM met aussi en avant la possibilité pour les médecins libéraux « de faire des sutures, d’emprunter du matériel au service des urgences, de faire appel à des infirmières » et de sécuriser les transferts vers les services hospitaliers spécialisés. Dernier aspect positif : la présence rassurante et à proximité d'un agent de sécurité hospitalier.
Captation de l'activité
Tout n'est pas rose pour autant. Certains médecins déplorent une « captation » de l'activité relevant de la MMG par les urgences « lorsque l’afflux est gérable, et un renvoi massif, "par éructation" lorsque le service est saturé, ce qui peut conduire à une démobilisation des médecins volontaires ». Le bon fonctionnement entre libéraux et hospitaliers réclame une « bonne entente », un projet partagé commun et une volonté de travailler ensemble de part et d'autre. Enfin, la généralisation des MMG aux portes des hôpitaux ne peut se faire sans une régulation « efficiente » à l'accueil fondé sur un personnel formé et compétent, et non sur « un système personnel-dépendant et très aléatoire, lié à "l’humeur du moment de l’infirmière d'accueil et d'orientation" ». Solution suggérée : une régulation libérale à l’entrée des urgences par un médecin « dont l’expérience de terrain permettrait une prise de décision plus éclairée et légitime ».
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