La réunion des extrêmes

LA CHIRURGIE hépatique, qui reste actuellement, pour toutes les tumeurs malignes, le seul espoir réel de guérison ou de survie à long terme, a bénéficié de grands progrès réalisés dans les domaines de l’imagerie, de la chimiothérapie et de la technologie. S’y ajoute les bénéfices d’une prise en charge multidisciplinaire. Ces avancées majeures font que cette chirurgie a connu, au cours de ces dernières années, comme le résume le Pr René Adam, « une amélioration significative de ses résultats en termes de mortalité et de morbidité. Alors qu’il y a seulement 15 ans elle était grevée d’un risque vital à 2-3 mois avoisinant les 10 %, ce dernier est estimé actuellement à moins de 2 %. Le fait est que la chirurgie hépatique s’inscrive maintenant dans un univers de très haute technologie, avec une prise en charge effectuée dans des services très spécialisés », et que les améliorations concernent non seulement le temps opératoire, mais aussi les étapes pré et postopératoires.

Imagerie, chimiothérapie et RCP.

Ainsi, de plus en plus de malades d’emblée non opérables le deviennent grâce aux progrès de la chimiothérapie et aux réunions de concertation pluridisciplinaire qui permettent également de mieux préciser le timing des différences séquences thérapeutiques. L’imagerie préopératoire moderne (scanner multibarrettes, IRM de diffusion, Pet-scan) apporte également son concours. « Il n’en reste pas moins que, souligne le Pr Adam, des tumeurs de moins de 5 mm peuvent encore être totalement indétectables par ces méthodes, d’ou l’importance du temps exploratoire peropératoire ». Cette étape est, de fait, capitale, le chirurgien pouvant alors repérer de petites lésions visuellement ou par la palpation. L’échographie peropératoire reste le gold standard en matière d’évaluation des tumeurs du foie, ses performances dépassant toujours tout l’éventail des outils d’imagerie employés en peropératoire. De nouveaux instruments viennent aujourd’hui s’ajouter tant pour la détection des tumeurs que de la facilitation du geste opératoire. La caméra au vert d’indocyanine permet d’améliorer le score de détection des petites tumeurs superficielles. La navigation assistée par ordinateur offre, grâce à une reconstruction en 3D des clichés de scanner, un mapping lésionnel beaucoup plus précis et des indications capitales, notamment sur la position des éléments vasculaires, à même d’orienter la stratégie opératoire. La panoplie des outils utilisés pour la section du parenchyme s’est également agrandie, s’étendant maintenant de la pince de Kelly, au bistouri à ultrasons, aux pinces de thermofusion et à la radiofréquence, ce qui offre indiscutablement la possibilité d’adapter la technique opératoire aux différentes particularités des malades. Il faut encore ajouter les différentes techniques de clampage vasculaire et d’hémostase (voir article ci-dessus) qui toutes concourent à l’amélioration de la morbidité et de la mortalité. Quant aux voies d’abord, elles se sont aussi diversifiées. « A cet égard, la chirurgie mini-invasive ne cesse de progresser en matière d’indications, d’extension de l’exérèse, précise le Pr Adam. Devenue un gold standard dans les lobectomies gauches, elle se développe dans les hépatectomies limitées du cirrhotique et les hépatectomies majeures sur foie sain ». Enfin, les progrès s’appliquent aussi au temps postopératoire où, là encore, la multidisciplinarité apporte ses bénéfices. La fast track surgery, prônée par les équipes d’Europe du Nord pourrait encore augmenter les succès, en diminuant la durée d’hospitalisation et en accélérant la rééducation postopératoire sans pour autant en amoindrir les résultats.

D’après un entretien avec le Pr René Adam, hôpital Paul-Brousse, Villejuif.