Le point majeur des recommandations pour la prise en charge de l’insuffisance cardiaque (IC) de la Société européenne de cardiologie (ESC) est la place des inhibiteurs de SGLT2 (iSGLT2) dans toutes les formes d’IC, quelle que soit la fraction d’éjection ventriculaire gauche (FEVG), pour réduire le risque d’hospitalisation et de décès cardiovasculaire.
En 2021, cette recommandation n’était de classe IA que dans les IC à fraction d’éjection réduite (FEVG ≤ 40 %). Désormais, ces molécules initialement antidiabétiques (dapagliflozine et empagliflozine) doivent aussi être prescrites dans les IC à fraction d’éjection modérément réduite et préservée, avec le même niveau de preuve IA. « Il s’agit donc, comme pour les diurétiques de l’anse, d’un traitement universel de l’IC, qui peut en pratique être débuté par le médecin traitant, avant même les données de l’échographie, lesquelles permettront d’ajuster le traitement en fonction de la FEVG », souligne le Pr Michel Galinier (CHU de Toulouse).
Autre nouveauté chez les patients ayant une IC à FEVG modérément réduite (40-49 %), une recommandation de classe IIB pour les inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC)/antagonistes des récepteurs à l’angiotensine 2 (ARA2)/néprilysine (ARNI), les bêtabloquants et les antagonistes des récepteurs minéralocorticoïdes.
En cas de FEVG préservée (≥ 50 %), à côté des diurétiques de l’anse et des iSGLT2, les experts mettent l’accent sur le traitement étiologique et la prise en charge des comorbidités.
En pratique, un patient hospitalisé pour une poussée d’IC doit sortir avec une quadrithérapie – ou une bithérapie si la FEVG est préservée – avec l’objectif d’atteindre les doses maximales tolérées dans les six semaines.
Diabète et carence martiale, deux comorbidités
En 2021, il avait déjà été préconisé de prescrire un iSGLT2 chez les patients diabétiques de type 2 (DT2) à risque cardiovasculaire. Cette année, chez les sujets ayant un DT2 et une maladie rénale chronique (définie par une baisse du débit de filtration glomérulaire et une microalbuminurie), les experts donnent une recommandation de classe IA pour les iSGLT2 et la finérénone, premier représentant d’une nouvelle classe de médicaments, non encore commercialisée en France : les antagonistes non stéroïdiens des récepteurs minéralocorticoïdes.
Autre comorbidité mise en avant, la carence martiale, qui concerne un patient insuffisant cardiaque sur deux. Chez les patients symptomatiques ayant une IC à FEVG réduite ou modérément réduite, une supplémentation en fer par voie veineuse (carboxymaltose ferrique) est recommandée (classe I) en cas de carence martiale pour améliorer les symptômes et la qualité de vie.
Des antidiabétiques tout-terrain
L’étude Step-HFpEF a montré les bénéfices fonctionnels d’un analogue du GLP-1, le sémaglutide, chez des patients obèses non diabétiques ayant une IC à FEVG préservée (> 45 %).
Au-delà de l'IC, l'essai international Select a mis en évidence l'intérêt du sémaglutide en prévention secondaire chez les personnes en surpoids ou obèses mais non diabétiques avec, à 40 mois, une réduction de 20 % des événements cardiovasculaires majeurs (infarctus du myocarde, AVC, décès cardiovasculaire).
Par ailleurs, l'essai de phase 3 Dapa-MI testant la dapagliflozine après IDM a conclu à un bénéfice significatif de l'iSGLT2 sur un critère composite.
Certains antidiabétiques pourraient avoir des propriétés anti-arythmiques : l'empagliflozine sur les arythmies ventriculaires, le liraglutide sur la fibrillation atriale.
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