Que retenir de l’ACC 2023 ?

L’implantation d’une valve aortique par voie percutanée (TAVI) confirme son bénéfice à trois ans, chez les patients à faible risque chirurgical. 

Les réparations valvulaires percutanées sur leur lancée

Dans EVOLUT Low Risk, l’avantage reste au TAVI après trois ans, avec une diminution de 30 % des évènements du critère primaire (décès de toutes causes et AVC invalidants), soit 7,4 % versus 10,4 % après chirurgie conventionnelle (p = 0,051). Les résultats hémodynamiques restent significativement supérieurs après TAVI. Les fuites paravalvulaires légères observées, devraient encore diminuer avec les valves de nouvelle génération. Après TAVI, on constate moins d’apparitions de fibrillation atriale de novo, mais « le point noir reste l’excès de recours aux pacemakers (23,2 % versus 9,1 %) », remarque le Dr John K. Forrest (New Haven).

Pour les personnes avec fuite mitrale et insuffisance cardiaque (IC) symptomatique, les résultats de l’essai COAPT, où le Mitraclip réduit de 30 % la mortalité globale à cinq ans par rapport au traitement médical seul, incitent à le proposer le plus précocement possible. Mais, « le pronostic reste sombre, avec presque trois quarts des patients décédés ou hospitalisés pour IC à cinq ans », déplore le Pr Gregg W. Stone (New York).

Les résultats de la réparation transcathéter bord à bord (TEER) sont plus mitigés, dans l’insuffisance tricuspide sévère avec IC symptomatique et un risque chirurgical intermédiaire ou élevé. Dans l’essai TRILUMINATE, malgré un meilleur contrôle de la fuite valvulaire avec le TriClip, aucun bénéfice à un an n’est constaté sur la survie et les hospitalisations, par rapport au traitement médical seul. Par contre, ces patients, très gênés par leur symptomatologie, notent une amélioration significative de leur qualité de vie. 

Deux alternatives possibles aux statines

Dans l’étude de phase 3 CLEAR OUTCOMES, l’acide bempedoïque permet de réduire significativement, versus placebo, les taux de cholestérol LDL (LDLc) et de protéines C réactives haute sensibilité (hsCRP), après six mois. Chez 13 970 patients atteints de pathologie cardiovasculaire (CV) ou à haut risque et intolérants aux statines, les évènements CV majeurs (décès, infarctus du myocarde, AVC, revascularisation) sont diminués de 13 % à cinq ans, avec un bon profil de tolérance (petite augmentation des crises de goutte).

Le MK-0616, un anti-PCSK9 à prise orale, a entraîné une diminution significative du LDLc (baisse de 60 % pour la plus forte dose), des apolipoprotéines B et du cholestérol non-DL dans un essai de phase 2b. Il s’agissait de patients atteints d’athérosclérose coronaire (ou à risque d’en développer) et gardant un LDLc entre 0,7 et 1 g/l (60 % étaient sous statines). Aucun effet indésirable n’a été à déplorer.

Les statines ont fait la preuve de leur effet cardioprotecteur, chez les patients traités par anthracyclines pour lymphome. Dans STOP-CA, elles ont permis de réduire le déclin de la fonction cardiaque par rapport au placebo, sans majoration des effets indésirables. « Ces données nous amèneront à prescrire plus de statines chez ces patients, après avoir précisé chez quels sujets, quand, et pour combien de temps », confirme le Dr Tomas G. Neilan (Boston). 

HTAP : une nouvelle famille thérapeutique

Le sotatercept est issu d’une nouvelle classe thérapeutique ciblant la signalisation cellulaire. Cette biothérapie bloquant la voie du TGF-β, permet ainsi de réduire le remodelage vasculaire pulmonaire et « constitue une nouvelle approche thérapeutique dans l'HTAP en association avec les thérapies existantes », se félicite le Pr Marius M. Hoeper (Allemagne). Dans l’étude STELLAR, le sotatercept a été administré, en plus du traitement de fond, en sous-cutané une fois toutes les trois semaines. L’étude a inclus des sujets ayant une HTAP symptomatique, avec limitation légère ou importante de l'activité physique sans gêne au repos. Par rapport au placebo, il améliore significativement le test de marche des six minutes (+40,1 versus -1,4 m, p < 0,001), ainsi que le taux de NTproBNP, la classe fonctionnelle, les résistances vasculaires pulmonaires. À 33 semaines, on observe une diminution de l’aggravation clinique et de la mortalité globale (1,2 versus 3,8). Mais un peu plus de saignements (32 % versus 15,6 %) et de thrombocytopénies (8,6 versus 3,1 %) sont constatés.