Les indications sont classiques : séquelles arthrosiques des fractures de la cheville, du pilon tibial, du talus ; nécroses du talus ; arthroses sur instabilité chronique de la tibiotalienne ; rhumatismes inflammatoires.
Il faut au préalable rechercher cliniquement la réductibilité de l’équin, souvent présent en pathologie traumatique. Le dôme du talus doit être centré sous la mortaise tibiale. Le scanner précisera l’importance des ostéophytes antérieures, qui conditionnent la possibilité d’accès à l’interligne articulaire.
En arthroscopie et comme à ciel ouvert, l’objectif depositionnement du talus sous le tibia est le même : un valgus de 5° de l’arrière pied dans le plan frontal, et dans le sagittal un angle tibiotalien de 105° ou en discret talus, pour permettre une mobilité globale résiduelle d’un tiers de flexion dorsale et de deux tiers de flexion plantaire.
Une installation sensible
Le patient est installé en décubitus dorsal, avec un premier garrot pneumatique à la racine de la cuisse, un second au mollet, qui comprime les muscles gastrocnémiens et positionne la cheville en équin. L’arthroscope de 4-5 mm est angulé à 30°, identique à celui utilisé pour la chirurgie du genou. L’intervention se fait sous anesthésie générale, en ambulatoire avec un complément d’anesthésie poplitée contre la douleur.
Les premières publications recommandaient l’utilisation d’un fixateur externe pour distracter l’interligne tibiotalien (fig. 1). Source de complications (iatrogénie des fiches, tension sur les paquets vasculo-nerveux), il a été abandonné au profit de la simple distraction manuelle peropératoire ou de l’utilisation d’une sangle stérile autour de la cheville (fig. 2).
Une technique réglée
Les voies d’abords sont habituellement antéromédiales et antérolatérales. Cette dernière voie risque de provoquer une lésion ou une irritation des branches du nerf fibulaire superficiel : il doit donc être repéré par transillumination, et l’abord capsulaire réalisé avec une pince de halshtead pour refouler le nerf (fig. 3).
La résection des ostéophytes antérieurs tibiotaliens est suivie par la libération des gouttières tibiotalienne et fibulotalienne, ce qui permet de mobiliser le talus (fig. 4). La résection du cartilage se fait jusqu’à l’os sous-chondral avec des instruments mécaniques (ostéotome, couteau à frapper) et motorisés (fraises).
En présence d’un équin peropératoire résiduel, on peut éventuellemen réaliser une plastie d’allongement percutanée du tendon d’achille ou de l’aponévrose des gastrocnémiens.
La fixation de l’arthrodèse a d’abord été faite par un vissage en croix (fig. 5). La littérature actuelle préconise plutôt la mise en place de 2 ou 3 vis obliques dans le plan frontal en tibiotalien, en peropératoire à l’aide d’un amplificateur de brillance.
En première intention, l’intérêt d’un comblement de l’espace par une autogreffe ou par des substituts osseux n’est pas validé.
La cheville est immobilisée par une botte durant 6 à 8 semaines avec une phase de décharge minimale de 3 semaines. Des essais d’appui partiel en postopératoire immédiat ont été associés à une augmentation du taux de pseudarthrodèses.
Des résultats plutôt favorables
La littérature confirme que l’arthroscopie diminue la durée d’hospitalisation, augmente la vitesse de la fusion osseuse, avec des taux de consolidation équivalents aux séries à ciel ouvert. Les séries européennes sont en faveur d’une sélection des indications en fonction des déformations articulaires au plan frontal ou sagittal. Un cal vicieux articulaire supérieur à 15° est habituellement considéré comme la limite de l’arthroscopie. À l’inverse, des séries récentes anglo-saxonnes ne limitent plus les indications en fonction des déformations et mettent en avant la seule expérience de l’opérateur.
Congrès de la SNFMI 2024 : la médecine interne à la loupe
La nouvelle convention médicale publiée au Journal officiel, le G à 30 euros le 22 décembre 2024
La myologie, vers une nouvelle spécialité transversale ?
Maintien des connaissances et des compétences
La certification périodique marque des points