Pathologie ligamentaire du genou : qui faut-il opérer ?

Entorse

La luxation du genou est rare et nécessite une prise en charge très rapide en service de traumatologie (risque vasculo-nerveux et lésions associées).

L’entorse grave du genou est fréquente : la lésion la plus fréquente est la rupture du ligament croisé antérieur (LCA) par torsion du genou (surtout dans les sports à pivot, foot, ski, hand.).

L’entorse est toujours suivie d’un temps de rééducation dont la première phase a pour but de retrouver une vie quotidienne normale ; la deuxième phase a pour but de tester la stabilité du genou par des exercices de proprioceptivité.

Le LCA

Qui faut-il opérer d’une rupture isolée du LCA ?

Le risque de la rupture du LCA est l’apparition d’une instabilité : chaque épisode d’instabilité va entraîner l’apparition précoce d’arthrose d’autant que les lésions méniscales risquent d’évoluer pour leur propre compte et de nécessiter une méniscectomie partielle, motivée par des douleurs ou même un blocage du genou. Cette méniscectomie aggrave le risque d’arthrose.

Il faut donc opérer un genou qui est devenu instable.

Comment éviter l’apparition de l’instabilité ?

La rééducation proprioceptive reste le premier traitement pour tous. Mais elle peut ne pas suffire à stabiliser le genou.

La chirurgie systématique est une erreur : beaucoup de genoux ne deviennent pas instables et la chirurgie n’est jamais sans risque.

Facteurs de risque orientant vers un avis chirurgical

Les principaux arguments décisionnels sont l’âge, les sports pratiqués et la motivation du patient.

L’âge : plus le patient est jeune, plus il est difficile d’éviter les accidents ultérieurs, de renoncer à un sport favori. Le risque d’aggravation est donc important (avec un risque majeur de lésions méniscales).

Les sports pratiqués : la pratique du foot par exemple ne doit pas être reprise sans avis chirurgical. Idem pour les autres sports à pivot (handball, ski, judo, volley, etc..). Vélo, natation et footing, activités « dans l’axe » sont en revanche conseillées.

La motivation du patient : indispensable au bon résultat d’une intervention, elle repose sur une information claire et précise sur les avantages et les risques de la chirurgie.

D’autres facteurs interviennent également dans le choix :

- une laxité importante à l’examen clinique,

- la présence de lésions méniscales sur l’IRM avec leur risque d’aggravation par les épisodes d’instabilité et d’indication d’une méniscectomie.

Ainsi, le sujet jeune dont le genou est laxe cliniquement, le footballeur désireux de reprendre son activité et le patient dont le genou est laxe avec une lésion méniscale est logiquement des candidats à la chirurgie s’ils sont motivés.

À l’opposé, la femme de la quarantaine, pratiquant natation, vélo ou footing, peut éviter la chirurgie si son genou est stable après une bonne rééducation dans les suites d’un accident de ski par exemple.

Geste chirurgical

La chirurgie consiste à reconstruire anatomiquement sous arthroscopie le ligament croisé antérieur par une autogreffe tendineuse (ischio-jambiers, tendon rotulien).

Quand opérer la rupture du LCA ?

Un genou à risque chez un patient motivé sera opéré au minimum 6-8 semaines après l’accident et après rééducation. Dans les autres cas, la rééducation sera le traitement de choix ; la motivation du patient et l’évolution du genou (instabilité) feront discuter sans urgence l’indication chirurgicale (quelques mois plus tard).

Deux cas imposent toutefois un geste chirurgical urgent :

- le blocage du genou du fait d’une lésion méniscale

- l’existence d’une laxité externe par rupture du ligament collatéral externe (rôle de l’IRM).

À l’inverse, l’association d’une rupture partielle du ligament latéral interne et d’une lésion du LCA doit d’abord être traitée médicalement (rééducation, genouillère articulée) avant de décider un geste éventuel sur le LCA.

LCP, ligament collatéral externe et interne

Si la lésion du LCP (ligament croisé postérieur) est isolée, le traitement par rééducation permet d’obtenir de très bons résultats.

En revanche, la reconstruction chirurgicale rapide du LCP, destinée à stabiliser le genou, est souvent nécessaire si le plan interne et surtout le plan externe sont atteints.

Le ligament collatéral externe est rarement touché et sa lésion est souvent associée à une lésion du pivot central : sa rupture nécessite un traitement chirurgical rapide, dans les trois premières semaines après l’accident. Une IRM doit être réalisée en urgence en cas de doute sur une laxité externe.

Le ligament collatéral interne est plus fréquemment touché, le plus souvent associé à une atteinte du LCA.

Le pronostic fonctionnel des entorses graves associant un croisé (surtout le LCP) et un plan collatéral (surtout externe) est beaucoup moins bon que celui d’une rupture isolée du ligament croisé antérieur.

Atteinte dégénérative du LCA

Enfin, l’atteinte dégénérative du ligament croisé antérieurest souvent une découverte d’IRM mais elle peut être associée à des douleurs du genou limitant la flexion forcée. L’indication chirurgicale (arthroscopie) ne doit être posée qu’après un traitement médical bien conduit de ces gonalgies.

En conclusion

Un genou à risque chez un patient motivé sera opéré au minimum 6-8 semaines après l’accident et après rééducation. Dans les autres cas, la rééducation seule sera le traitement de choix ; la motivation du patient et l’évolution du genou (instabilité) feront discuter ultérieurement l’indication chirurgicale.