Prothèses totales du genou : peut-on encore repousser les limites du succès ?

DE NOTRE ENVOYÉ SPÉCIAL

IL NE FAIT plus de mystère que le succès de la prothèse totale du genou, encore plus que tout autre intervention chirurgicale orthopédique, reste soumis à la qualité de la technique utilisée sur un patient donné.

Une dizaine de détails de technique chirurgicale ou de suivi post-opératoire a donc été sélectionnée parmi les plus importants par l’AAOS, et soumis au débat par des binômes d’experts antagonistes.

Le moins que l’on puisse dire au terme de cette discussion animée est que les avis peuvent rester partagés malgré des taux comparables de succès.

La statistique incapable de trancher

À l’heure où la médecine ou la chirurgie veulent adopter une démarche de qualité à base de preuves, il reste difficile, malgré le nombre impressionnant de séries de patients publiées par ces experts, de déterminer de façon significative le caractère déterminant de nombreux détails techniques sur l’obtention d’un succès thérapeutique, que ce soit en matière de prothèse totale de première intention ou en matière de reprise, infectée ou non.

Il en est ainsi de l’usage d’instruments spécifiques au patient, de l’utilisation de géométries prothétiques dites plus physiologiques ou autorisant des flexions amplifiées, ou encore de l’usage de surfaces de glissement à polyéthylène spécialement traité.

Dans les détails de la période post-opératoire immédiate, si le contrôle de la douleur constitue un élément critique, la façon d’obtenir ce contrôle reste une recette propre à chaque chirurgien. Dans le même ordre d’idée, si les patients semblent apprécier l’usage des attelles motorisées de mobilisation douce automatique post-opératoires, le bénéfice en terme de mobilité finale obtenue ne semble pas justifier pour tous le coût de tels engins.

L’usage de drains post-opératoires est elle aussi controversée. Les drains conservent la réputation d’éviter l’accumulation de sang dans l’espace opéré et donc de prévenir la douleur et les risques d’infection, mais ils aggravent la perte sanguine post-opératoire, parfois sévère, des prothèses du genou. Certains chirurgiens préfèrent donc s’en passer sans pouvoir faire la preuve qu’ils ont raison ou tort.

Les reprises encore plus difficiles à cerner

Bien qu’extrêmement nombreuses sur le territoire américain, les reprises de prothèses totales de genou, que ce soit du fait d’un descellement mécanique ou d’une infection, sont encore plus difficiles à décrypter en ce qui concerne les raisons de leurs succès. Du fait qu’elles utilisent des implants prenant appui sur les diaphyses (les épiphyses articulaires d’origine étant endommagée par l’échec de la prothèse initiale) il est difficile de savoir s’il convient de privilégier dans ces diaphyses une fixation avec ou sans ciment.

Lorsqu’il s’agit de reprises pour infection, après suppression de la prothèse infectée, il est d’usage de maintenir un espace de réimplantation ultérieure au moyen de « spacers ». Il n’est guère facile de savoir si de tels spacers doivent (pour obtenir une récupération ultérieure améliorant la mobilité ) être des spacers « bloquants » ou au contraire mobiles.

Au total

À la lumière de ces quelques exemples débattus, il apparaît, certes, que le succès de la prothèse totale du genou dépend du respect de nombreux détails techniques. Toutefois, il semble que chaque équipe chirurgicale spécialisée, en fonction de son expérience historique, est à même de juger la conduite thérapeutique la mieux conforme aux intérêts de chaque patient pris individuellement.

San Diego. Congrès de l’American Academy of Orthopaedic Surgeons. Une séance à laquelle participaient les Drs R. Bourne, A. Hanssen, M. Berend, R. Booth, G. Engh, T. Fehring, K. Garvin, W. Healy, A. Hofmann, M. Kelly, A. Lombardi, S. MacDonald, O. Mahoney, M. Pagano, C. Peters, C. Ranawat, A. Rosenberg, G. Scuderi, R. Trousdale, T. Vail.