Seules 0,5 à 3 % des hernies discales opérées sont thoraciques. On estime leur fréquence à 1/1 million d’individus. Elles sont souvent asymptomatiques et établies entre T8 et L1 (75 %). Lorsqu’elles sont géantes (> 40 % du canal spinal, fig. 1a) ou calcifiées (40 % des cas, fig. 1b), elles sont plus agressives sur le fourreau dural, avec un risque de prolongement intradural (fig. 2) ; une myélopathie est alors associée dans 95 % des cas (fig. 3a, 3b).
Douleurs rebelles
Les hernies thoraciques généralement sont révélées par des douleurs rebelles (90 % des cas) : dorsalgies, névralgies intercostales – avec des signes neurologiques associés pour 60 %. Il peut s’agir d’une compression médullaire entraînant un déficit neurologique rapidement évolutif. Face à des dorsalgies rebelles, il faut rechercher des signes d’irritation pyramidale, présents avant les signes déficitaires neurologiques.
Il existe des formes atypiques : cervicalgies, lombalgies, raideur rachidienne, céphalées ; les douleurs radiculaires peuvent simuler des pathologies vésiculaires, pariétales, pancréatiques, cardiaques, etc., et retarder le diagnostic. L’imagerie est indispensable. Le scanner permet d’affirmer le caractère calcifié ou non de la hernie (fig.1a, 1b, fig.4). L’IRM permet d'identifier’identifier le nombre de niveaux atteints, l’effet compressif sur le fourreau dural et la moelle et de rechercher des signes de myélopathie (fig. 3a, 3b).
Une voie d’abord agressive
L’indication opératoire est posée en cas de signes neurologiques, de douleurs résistantes au traitement médical ou d’une myélopathie à la l’IRM. Le patient doit avoir une information éclairée compte tenu du risque évolutif spontané de la hernie mais aussi du taux de complications de cette chirurgie.
Le choix de la voie d’abord est primordial. Les hernies de localisation médianes calcifiées, ou géantes, sont abordées par une voie transthoracique, alors que les hernies molles latéralisées peuvent être abordées par un abord postérolatéral.
La morbidité élevée des abords transthoracique peut être diminuée par la thoracoscopie, mais celle-ci nécessite une longue courbe d’apprentissage. Les mini-thoracotomies rétropleurales sont une solution intermédiaire. L’intervention est menée sous microscope opératoire et surveillance des potentiels.
Une artériographie préopératoire est recommandée, ainsi que la mise en place de repères de niveau en radiologie interventionnelle (fig. 5). La navigation opératoire, couplée à l’imagerie 3D, permet de sécuriser le geste et de contrôler la qualité de la libération médullaire. Une arthrodèse est recommandée en fin d’intervention lors de hernies à plusieurs niveaux ou sur la charnière thoracolombaire, de résection osseuse de plus de 50 % du corps vertébral, de dorsalgies préopératoires, etc., et toujours avec les abords postérolatéraux.
Une chirurgie à risques
Le taux de complications est de l’ordre de 20 à 30 %. Outre celles qui sont propres aux différentes voies d’abords, les risques sont l’aggravation neurologique, les redoutables fistules pleuro-sous-arachnoïdiennes, et les brèches durales (15 à 40 % des cas), surtout avec les hernies géantes calcifiées. La présence d’une myélopathie préopératoire est également facteur de mauvais pronostic. On estime que 53 % des patients sont améliorés sur le plan neurologique, 42 % sont stabilisés et 5 % sont aggravés.
D’après la conférence d’enseignement du Pr. Court C. Court E. Mansour C. Bouthors, service d’orthopédie-traumatologie (CHU Le Kremlin Bicêtre)
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