La prothèse totale d’épaule est une intervention fiable, validée par les études rétrospectives à plus de 10 ans, malgré l’existence de complications au niveau de l’implant glénoïdien, considéré comme le maillon faible de la prothèse. C’est pour cette raison que la prothèse humérale, ou hémiarthroplastie, avait connu un certain succès dans les années 1990. Aujourd’hui, les prothèses anatomiques, avec remplacement de la surface glénoïde, donnent de meilleurs résultats (douleur, récupération fonctionnelle), avec un risque modéré de descellement glénoïdien.
Deux voies d’abord
Quelle que soit la voie d’abord (deltopectorale ou antérosupérieure transdeltoïdienne) l’exposition de la glène se fait en trois étapes : l’accès à l’articulation, par ouverture de la coiffe des rotateurs ; la résection de la tête humérale ; l’effacement de l’humérus afin de dégager la glène. Le bilan préopératoire permet de reconnaître des difficultés supplémentaires – antécédent chirurgical, raideur confinant à l’ankylose (fig. 1), rupture de la coiffe des rotateurs, etc.
Par voie deltopectorale, l’ouverture de la coiffe se fait en avant, au niveau du sous-scapulaire qui sera sans faute soigneusement réparé en fin d’intervention. L’arthrolyse inférieure consiste alors à couper la capsule inférieure pour faciliter la mobilisation de l’humérus. Ce geste nécessite un contrôle du nerf axillaire. Après luxation de l’humérus, la résection de sa tête à la scie oscillante donne l’accès direct à la glène. Les écarteurs positionnés de chaque côté de celle-ci permettent d’avoir une vue dite « en face » (fig. 2), facilitant la mise en place de l’implant glénoïdien, diminuant ainsi le risque de descellement secondaire.
Les avantages de cette voie sont son universalité (pour toutes prothèses, indications), le respect du deltoïde et l’accès au pôle inférieur de la glène, zone clé pour le positionnement des implants glénoïdiens, surtout inversés. Les inconvénients sont une exposition limitée de la partie postérieure de la glène, volontiers usée dans certains cas d’omarthrose, un risque d’instabilité postopératoire.
La voie d’abord antérolatérale transdeltoïdienne est quant à elle possible lorsqu’il existe une rupture de la coiffe des rotateurs et qu’une prothèse inversée est indiquée (fig. 3). L’accès à la glène se fait alors par la rupture de la coiffe des rotateurs, après avoir réséqué la tête humérale et repoussé l’humérus (fig. 4). L’accès à la partie inférieure de la glène est parfois limité, rendant l’arthrolyse inférieure difficile, surtout en cas de raideur articulaire importante, et peut expliquer une malposition de la glénosphère.
L’atteinte du deltoïde, muscle moteur de la prothèse inversée, par lésion du nerf axillaire cheminant à sa face profonde, est l’autre inconvénient. Ses avantages sont la simplicité, la préservation du muscle sous-scapulaire et le faible taux d’instabilité postopératoire ainsi que le contrôle de la glène postérieure, nécessaire dans les usures asymétriques de l’omarthrose subluxante postérieure. C’est également la voie de prédilection des prothèses inversées pour les cas traumatiques. In fine, l’habitude et l’expérience du chirurgien sont des éléments à ne pas négliger.
D’après la conférence d’Enseignement des Dr Laurent Nové-Josserand (*) et du Pr Philippe Clavert (**)
(*) Centre orthopédique Santy, Lyon
(**) Service de chirurgie du membre supérieur, CCOM - CHRU Strasbourg
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