Le psoriasis, qui peut apparaître à tout âge (50 % avant 40 ans), a un impact majeur sur la qualité de vie et s’accompagne de fortes comorbidités (atteintes rhumatismales et/ou cardiovasculaires, syndrome dépressif).
Le psoriasis en plaques, représente près de 90 % des cas, et se manifeste par des lésions érythémato-squameuses plus ou moins épaisses. Les coudes, les genoux et le cuir chevelu sont le plus souvent atteints. Néanmoins, toutes les zones du revêtement cutané (ongles, plis, paumes et plantes des pieds, etc.), y compris les muqueuses, peuvent être concernées. Le diagnostic se fonde sur la coexistence de lésions cutanées, beaucoup plus rarement sur l’histologie. La taille des lésions est variable : en gouttes, nummulaires (un à plusieurs centimètres de diamètre) ou en plaques.
Le psoriasis unguéal peut prendre l'aspect de dépressions ponctuées cupuliformes (ongles en « dé à coudre »), entraîner une onycholyse avec décollement distal et zone proximale de couleur cuivrée, ou s'accompagner d’une hyperkératose unguéale.
Le psoriasis est prurigineux dans 30 à 60 % des cas. La régression de la lésion ne laisse pas de cicatrice.
Les questions à se poser
■ Existe-t-il une comorbidité ?
La comorbidité cardiovasculaire est fréquente : rechercher et traiter un syndrome métabolique.
■ Rechercher une maladie rhumatismale.
Le rhumatisme est présent dans près de 30 % des psoriasis, et sa sévérité n’est pas corrélée à l’atteinte cutanée. D’où la nécessité de rechercher systématiquement une douleur articulaire ou des enthèses de caractère inflammatoire (raideur, dérouillage matinal) : mono- ou oligoarthrite (hanches, genoux, métacarpophalangiennes, interphalangiennes proximales, doigts ou orteils dits en « saucisse »), polyarthrite (atteinte des interphalangiennes distales contrairement à la polyarthrite rhumatoïde, sérologie rhumatoïde négative) ou spondylarthropathie axiale (atteinte sacro-iliaque, vertébrale).
■ Rechercher un trouble de l’humeur.
On compte près de 30 % de syndrome dépressif chez les sujets atteints. Le psoriasis a un fort retentissement sur la qualité de vie.
■ Quelle est la sévérité du psoriasis ?
Tenir compte de la surface de l’atteinte cutanée (main à plat, doigts serrés, pouce inclus correspondant à 1 % de la surface corporelle totale) : au-delà de 10 à 15 %, il s’agit d’un psoriasis diffus, modéré à sévère, nécessitant une prise en charge par le dermatologue avec recours au traitement systémique. Dans 80 % des cas, cette surface est inférieure et, sauf exception, est traitée par topiques.
■ Quel est l’impact sur la qualité de vie ?
Rechercher une dépression, des troubles anxieux ou une phobie sociale, etc.
Ce qu’il faut faire
■ Informer le patient qu’il s’agit d’une maladie chronique qui évolue par poussées, qu’il faudra faire un traitement d’attaque et un traitement d’entretien et tenir compte de son impact sur la qualité de vie.
■ Adapter le traitement à la gravité, en fonction de la surface atteinte mais aussi de certaines localisations (zones visibles, ensemble du cuir chevelu, régions palmoplantaires et génitales, atteinte de plusieurs ongles, prurit important).
■ Insister sur l’hygiène de vie : arrêt de l’alcool et du tabac, incitation au sport, réduction du poids.
■ Hospitaliser les rares formes constituant des urgences vitales : érythrodermie et psoriasis pustuleux généralisé.
■ Surveiller l’observance et les effets secondaires du traitement : la plupart des formes bénignes (80 % des psoriasis en plaques) sont accessibles au traitement local (calcipotriol/bétaméthasone : Daivobet, mousse Enstilar).
La photothérapie a toujours sa place pour des psoriasis diffus et une cure de deux mois (trois fois/semaine) reste efficace pendant 9 à 12 mois, mais sa faisabilité est limitée par le manque croissant de cabines.
Mais, avant tout, ces formes diffuses relèvent de traitements systémiques classiques (acitrétine, méthotrexate, ciclosporine, aprémilast), voire biologiques dont l’initiation doit être hospitalière (une dizaine disponible actuellement) en cas de résistance, intolérance ou contre-indication à deux des molécules précédentes.
Les traitements systémiques s’accompagnent d’une surveillance biologique et nécessitent dans l’ensemble une contraception efficace.
Ce qu’il faut retenir
■ Le diagnostic est avant tout clinique avec des localisations caractéristiques.
■ Le psoriasis est une maladie de toute la vie avec des phases de rémission et d’acutisation.
■ Le psoriasis a un fort impact sur la qualité de vie (préjudice esthétique voire fonctionnel dans les psoriasis palmoplantaires, fort retentissement des formes très prurigineuses).
■ Le traitement est symptomatique et cherche à ramener la dermatose à un niveau acceptable au long cours et il est désormais possible de soulager presque tous les patients. D’où l’intérêt d’adresser au dermatologue ou à un centre spécialisé les formes résistantes sans tarder.
D’après un entretien avec la Dr Josiane Parier, dermatologue à l'hôpital Saint-Louis (Paris)
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