Diabète de type 2 : une étude confirme l’intérêt à long terme de la chirurgie bariatrique

La chirurgie bariatrique serait plus efficace que l’approche hygiénodiététique et médicamenteuse pour permettre un bon contrôle glycémique à long terme chez les patients atteints de diabète de type 2 et en surpoids, selon une analyse poolée des données de quatre essais randomisés menés aux États-Unis entre 2007 et 2013.

Analysées par la Dr Anita Courcoulas (université de Pittsburgh) et ses collègues, ces quatre études totalisent 305 participants, dont 262 ont pu être suivis pendant 7 ans minimum, certains ayant été suivis pendant 12 ans, pour un âge médian de 49,9 ans. Il s’agit de l’étude sur le sujet « dont le suivi est le plus long jamais réalisé », affirment les auteurs de cette publication dans le Jama. Celle-ci ne prend pas en compte en revanche les nouveaux analogues du GLP-1, qui sont en train de révolutionner la prise en charge de l’obésité.

Un tiers des participants de l’étude a bénéficié d’une prise en charge médicamenteuse et/ou d’une intervention sur leur mode de vie. Pour les autres, l’une des trois procédures chirurgicales suivantes était pratiquée : un bypass gastrique Roux-en-Y, la gastrectomie longitudinale ou gastroplastie par anneau gastrique ajustable. Les patients avaient en moyenne un indice de masse corporelle (IMC) à 36 kg/m² et plus d’un tiers un IMC < 35 kg/m². En France, la chirurgie bariatrique est réservée aux personnes avec un IMC > 40 kg/m², ou > 35 kg/m² avec une complication associée (par exemple diabète de type 2, HTA, syndrome d'apnée-hypopnée obstructive du sommeil).

Des rémissions à maintenir dans le temps

Au bout de 7 ans de suivi, le taux d’hémoglobine glyquée (HbA1c) est passé de 8,2 à 8 % dans le groupe traitement médical/hygiène de vie, et de 8,7 à 7,1 % dans le groupe chirurgie bariatrique. La différence médiane entre les deux groupes était de 1,4 % en faveur de la chirurgie bariatrique à 7 ans et de 1,1 % à 12 ans. Les auteurs n’ont pas relevé de différence significative entre les techniques chirurgicales.

D’autres signaux plaident en faveur de la chirurgie bariatrique, comme le fait de prendre moins de traitements antidiabétiques. Les cas de rémission du diabète (définis par une HbA1c de moins de 6,5 % sans traitement) étaient également plus fréquents après une chirurgie bariatrique à 7 ans (18,2 % contre 6,2 %), comme à 12 ans (12,7 % contre 0 %). Il n’y avait en revanche pas de différence en termes de mortalité ou d’événement cardiovasculaire entre les deux groupes.

Toutefois, les avantages de la chirurgie bariatrique « doivent être mis en perspectives avec les risques de déficiences nutritionnelles (anémie), d’effets indésirables gastro-intestinaux et de fractures qui sont plus fréquents à long terme après chirurgie bariatrique », préviennent les auteurs, qui alertent aussi contre une altération fonctionnelle progressive des lymphocytes B.

Un autre point important de l’étude, qui confirme des observations plus anciennes, est que le taux de rémission, très important au sortir de la chirurgie (50,8 % de rémission à 1 an) diminue avec le temps. « Il est important de surveiller étroitement les patients après la chirurgie bariatrique, et de mener une stratégie de prévention visant à maintenir la rémission dans le temps », assurent les chercheurs, rappelant que même une rémission de courte durée a des effets bénéfiques de long terme sur la santé vasculaire et microvasculaire.

Les auteurs ont poussé l’analyse en séparant les patients en deux groupes en fonction de leur IMC (≥ ou < 35), il en ressort que la chirurgie bariatrique présente un intérêt y compris pour un IMC < 35. « Ces données soutiennent les nouveaux standards en faveur du recours à la chirurgie bariatrique chez les patients ayant un IMC plus faible », concluent les chercheurs.

Les nouveaux traitements de l’obésité non compris dans l’étude

Un important bémol cependant : ces quatre études ont été lancées avant que le sémaglutide et le tirzépatide ne reçoivent leur autorisation de mise sur le marché dans l’indication du traitement du diabète et de l’obésité. Or « ces traitements ont le potentiel de changer profondément la prise en charge de ces deux pathologies », insistent les trois auteurs d’un éditorial associé. Ces dernières années, les études montrant les bénéfices cardiovasculaires de ces traitements se sont multipliées.

« Bien que cela représente un challenge, des évaluations de long terme seront nécessaires pour comparer les bénéfices de la chirurgie bariatrique et ceux de cette nouvelle génération de traitements, y compris sur le plan du coût efficacité et de l’acceptabilité par le patient », ajoutent-ils.