Diabète et complications artérielles : une évolution sur le long terme plus complexe qu’il n’y paraît

Les risques artériels associés au diabète évoluent : si la probabilité d’un infarctus du myocarde (IDM) ou d’un accident vasculaire cérébral (AVC) recule, les complications vasculaires périphériques augmentent en importance relative.

Une évolution des causes d’hospitalisation chez les patients diabétiques avait déjà été relevée par une étude australienne. En vingt ans, la part des maladies vasculaires a reculé, même si l'insuffisance cardiaque compte toujours parmi les causes principales d’hospitalisation.

Les nouvelles observations sont tirées de deux études suédoises, l’une sur le diabète de type 1 (DT1), l’autre sur le diabète de type 2 (DT2), publiées dans The Lancet Regional Health - Europe. À partir des données du registre national suédois du diabète entre 2001 et 2020, les chercheurs ont analysé les tendances à long terme et les facteurs de risque de complications artérielles périphériques chez les patients diabétiques par rapport à la population générale.

Au total, 34 263 patients DT1 et 655 250 DT2 ont été inclus, ainsi que 2 676 227 non diabétiques. Plusieurs complications vasculaires en dehors des organes centraux ont été étudiées : calcification de l'artère carotide, hernie de l'artère carotide, rupture de la paroi interne de l'artère carotide, calcification de l'aorte abdominale et des artères des membres inférieurs, maladie des petits vaisseaux dans les pieds.

« À quelques exceptions près, ces complications du diabète de type 1 et 2 ont diminué avec le temps », résume un communiqué de l’université de Göteborg. Mais, en termes relatifs, « le risque de maladies artérielles des organes centraux, telles que les IDM et les AVC, a progressivement évolué vers des complications vasculaires périphériques », lit-on.

Une baisse des complications au fil du temps

Dans le détail, en vingt ans, les calcifications des artères carotides se sont significativement réduites dans les deux diabètes. Les ruptures d’anévrisme ont légèrement augmenté chez les DT2, et de manière plus importante chez les DT1 âgés de 40 à 69 ans, tandis qu’elles ont diminué significativement chez les non-diabétiques. Les calcifications de l'aorte abdominale et des artères des membres inférieurs ont connu une « forte réduction », de même que les maladies des petits vaisseaux des membres inférieurs (avec une baisse plus marquée dans le DT1).

Par ailleurs, plusieurs observations portent sur la gestion des facteurs de risque des complications artérielles périphériques (lipides sanguins, glycémie, pression artérielle, fonction rénale et mode de vie). Dans le DT1, le risque de maladie des artères carotidiennes et des membres inférieurs « peut être pratiquement éliminé grâce à un contrôle optimal des facteurs de risque », est-il souligné. L’absence de contrôle multiplie le risque par quatre (401 %) en présence de deux facteurs de risque et par près de vingt fois (1 913 %) avec cinq facteurs de risque. Toujours dans le DT1, le risque de maladie des petits vaisseaux des pieds « ne peut être éliminé en contrôlant les facteurs de risque » : tous les patients présentent un risque accru de 500 % à 2 944 % par rapport aux non-diabétiques.

Dans le DT2, un contrôle maximal des risques se traduit tout de même par un risque accru de 16 % de calcification de l'aorte abdominale et des artères des membres inférieurs. Avec deux facteurs de risque ou plus, la calcification accrue était de 75 % à 616 % plus élevé que pour les non-diabétiques.

Les bénéfices du contrôle glycémique

Les auteurs soulignent aussi les bénéfices d’un contrôle de la glycémie et de la tension artérielle à long terme : le risque de plusieurs complications artérielles périphériques pourrait être réduit de 30 à 50 %. En revanche, chez les patients DT1, la réduction de facteurs de risque cardiométaboliques tels que l’indice de masse corporelle (IMC), les taux de cholestérol et de triglycérides n’ont pas vraiment d’incidence. Dans le DT2, le rôle du LDL-cholestérol apparaît majeur dans la calcification de la carotide et les taux plus faibles de triglycérides réduisent considérablement le risque de maladie artérielle périphérique (sans que le dépassement des seuils n’augmente le risque).

« Nos résultats révèlent le potentiel d'une réduction encore plus importante du risque d'événements futurs en maintenant à des niveaux plus faibles le risque cardiométabolique, en particulier grâce à un contrôle précoce et intensif de la glycémie à long terme, explique le Dr Aidin Rawshani, responsable des deux études. Nous avons également noté que l'importance relative de ces facteurs de risque change entre les artères centrales et périphériques, révélant que les facteurs de risque cardiométabolique exercent des effets biologiques différents selon les régions de l'arbre artériel ».