Indications et surveillance se précisent

Les antithyroïdiens de synthèse (ATS) les plus traditionnels – mercapto-imidazolines : carbimazole, thiamazole – étant responsables d’aplasies du cuir chevelu et de malformations fœtales (omphalocèles, malformations cardiaques et du diaphragme, atrésies des choanes…), un consensus se dégage pour plutôt recourir en début de grossesse au propylthio-uracile (PTU).

Certes, avec cette médication ont été décrits un cas d’aplasie du cuir chevelu et des embryopathies (malformations cervicofaciales, petites tumeurs auriculaires, fistules, kystes du rein, hydronéphrose), mais celles-ci s’avèrent plus beaucoup plus rares et moins sévères. L’iode (sous forme d’iodure de potassium) pourrait constituer une bonne alternative au cours des premières semaines de grossesse.

À partir du 2e semestre, l’American Thyroid Association a préconisé de passer au carbimazole ou thiamazole, le PTU étant plus toxique pour le foie de la mère et de l’enfant et associé à un risque de décès in utero. Mais ce switch apparaît difficilement accepté sur le plan psychologique et, dans plus d’un tiers des cas, il apparaît possible d’interrompre tout traitement lorsque les Ac antirécepteurs de la TSH ont disparu.

Tolérance au long cours

Autre interrogation, celle de la tolérance des ATS au long cours, pour les 40 % de patients non guéris après 18 mois à deux ans de traitement. Jusqu’ici, on envisageait soit la chirurgie, soit l’iode radioactif (RA). Mais certains patients n’en ont pas le souhait ou présentent des contre-indications à ces deux traitements. La poursuite des ATS pendant 10 ou 20 ans, à faible dose assure, un bon contrôle de la maladie.

Cependant, on s’est interrogé sur leur parfaite innocuité à long terme, notamment vis-à-vis du risque de vascularite à anticorps anticytoplasme des polynucléaires neutrophiles (ANCA). « Dans notre revue des 260 cas de la littérature, ce risque n’est pas négligeable, en particulier chez les enfants. Il est lié dans 75 % des cas au PTU. Les signes de vascularite semblent généralement réversibles à l’arrêt du traitement. Fait notable : l’apparition d’ANCA possède une valeur prédictive, associée à un risque de 15 % de constituer une vascularite. Leur surveillance annuelle apparaît donc préconisée lors des traitements prolongés chez les enfants, comme chez les adultes, pour lesquels seront préférés les mercapto-imidazolines », conclut le Dr Jean-Louis Wémeau.