Une technique d’avenir

Le diagnostic est suspecté sur des données cliniques (dysphagie, douleur rétrosternale, régurgitation, perte de poids). En endoscopie, l’œsophage peut être dilaté avec une stase alimentaire, le cardia franchi est avec ressaut. Cet examen est souvent normal dans les formes initiales. Les biopsies de la muqueuse œsophagienne sont normales. Le diagnostic repose alors sur la manométrie œsophagienne. La manométrie haute résolution a permis de définir une sous-classification de l’achalasie (type I, II et III) importante pour la réponse au traitement.

Le traitement est médical (inhibiteurs calciques), endoscopique (dilatation pneumatique du cardia au ballon de 30 à 40 mm, et injection sous-muqueuse de toxine botulique) ou chirurgical (myotomie avec fundoplicature de Heller-Dor).

Les traitements médicaux et la toxine botulique ont des indications limitées aux patients fragiles ; leur efficacité est faible et diminue avec le temps.

La dilatation pneumatique est aussi efficace que la chirurgie dans les types I et II. Elle permet de contrôler les symptômes chez 90 % des patients, même si les résultats se dégradent avec le temps et que des dilatations itératives sont nécessaires dans 30 % des cas environ. La complication principale est la perforation digestive (1 à 2 % des cas).

La chirurgie peut être proposée en première intention dans l’achalasie de type III ou en cas d’échec de la dilatation.

3 000 interventions, de bons résultats dans 90 % des cas

La myotomie œsophagienne par voie endoscopique (POEM) est une technique récente, alternative à la chirurgie. Depuis les premières POEM décrites par le Pr Inoue en 2010 au Japon, plus de 3 000 interventions ont été réalisées dans le monde. Actuellement en France, elle est pratiquée dans quelques centres experts.

Le principe de la POEM est d’accéder au muscle œsophagien par endoscopie et de le sectionner.

Le développement de la dissection sous-muqueuse (ESD) a conduit les experts japonais à la faire évoluer vers la myotomie, l’espace sous-muqueux devenant un site accessible pour l’endoscopiste. La technique de tunnelisation permet de créer un espace vide entre la muqueuse et le muscle en coupant les fibres sous-muqueuses et de s’y déplacer. La POEM ne peut donc être réalisée que par des opérateurs entraînés maîtrisant l’ESD œsophagienne.

L’intervention est réalisée au cours d’une gastroscopie sous insufflation de CO2. Après incision muqueuse longitudinale en amont du cardia (10 cm) et tunnelisation sous-muqueuse jusqu’à 3 cm sous le cardia, le muscle œsophagien est exposé. La couche musculaire circulaire interne œsophagienne est sectionnée, sans endommager la couche longitudinale externe, sous la protection du tunnel sous-muqueux. La hauteur de la myotomie est de 10 cm mais l’endoscopiste est libre de réaliser une myotomie de toute la hauteur œsophagienne.

En fin d’intervention, l’incision muqueuse est refermée à l’aide de clips, afin de maintenir l’intégrité et l’étanchéité de la région sous-muqueuse traitée. L’alimentation est reprise dès le lendemain. La durée d’hospitalisation est de 4 jours en moyenne.

Les résultats publiés sont prometteurs avec une amélioration significative des symptômes à 6 mois, 1 et 3 ans chez plus de 90 % des patients. La morbidité est faible (3,2 %) : les pneumopéritoines et médiastins sont peu symptomatiques du fait de l’insufflation au CO2 et de l’antibioprophylaxie. Aucun décès ou médiastinite n’a été rapporté.

Actuellement, il n’existe pas de données comparatives entre la POEM et les autres techniques. Quelques petites séries rétrospectives montrent des résultats identiques à la chirurgie à court et moyen terme, concernant l’efficacité et la morbidité, et des temps d’hospitalisation plus courts.

La POEM est une technique d’avenir, mini-invasive, pour le traitement de l’achalasie. Les indications pourraient être élargies à d’autres troubles moteurs œsophagiens.