Prévenir le passage à la chronicité

Les recommandations de la HAS parlent de lombalgie commune en cas de douleur lombaire qui ne comporte pas de signes d’alerte.

Une douleur aiguë, avec ou sans fond douloureux préexistant, qui rend nécessaire une intensification temporaire des traitements ou qui entraîne une diminution temporaire des capacités fonctionnelles, fait parler de « poussée aiguë de lombalgie ». En cas de durée inférieure à 3 mois, si un risque élevé d’absence de résolution de la lombalgie est identifié (c'est ce que l'on appelle le risque de passage à la chronicité), le diagnostic de « lombalgie à risque de chronicité » est posé. Une récidive dans les 12 mois fait parler de « lombalgie récidivante », à risque de chronicité. Si une lombalgie dure plus de 3 mois, on parle de « lombalgie chronique ».

Une lombalgie est ainsi qualifiée de « commune » en l’absence de signes d’alerte qui orientent vers une pathologie sous-jacente potentiellement grave, nécessitant une prise en charge spécifique et/ou urgente. Les signes d’alerte peuvent être une douleur non mécanique, la présence de signes neurologiques étendus, la notion de traumatisme important par exemple. Une perte de poids inexpliquée, une fièvre, une altération de l’état général, un antécédent de cancer, la présence d’un syndrome fébrile, l’usage de drogue intraveineuse, ou l’usage prolongé de corticoïdes doivent également alerter le clinicien, tout comme une déformation structurale importante de la colonne, l’existence de rachialgies dorsales, ou enfin un âge d’apparition inférieur à 20 ans ou supérieur à 55 ans.

En l'absence de signes d'alerte, il n’y a pas d’indication à réaliser une imagerie rachidienne. Il n’existe en effet pas systématiquement de corrélation radio-clinique. Il est alors recommandé d’expliquer au patient pourquoi une imagerie n’est pas nécessaire.

Éviter la désinsertion professionnelle

Il convient d’identifier précocement les patients à risque de chronicité, afin de mettre en œuvre une kinésithérapie avec participation active du patient. Un tel risque est défini par une durée d’évolution de la lombalgie inférieure à 3 mois mais à risque accru d’absence de résolution en raison de la présence d’indicateurs psychosociaux (les « drapeaux jaunes »). Il peut s’agir de problèmes émotionnels (dépression, anxiété, stress…), de représentations inappropriées par rapport au mal de dos, un comportement passif, des comportements douloureux inappropriés liés à la peur comme l’évitement, ou encore de difficultés liées au travail (insatisfaction, environnement hostile, difficultés d’indemnisation…).
En cas de lombalgie commune, la prise en charge a pour objectifs principaux de réduire le risque de chronicité et de désinsertion professionnelle. Elle doit être globale et s'accompagner systématiquement d'un diagnostic médical. Elle doit être centrée sur le patient, c’est-à-dire qu’elle doit prendre en considération le vécu du patient et le retentissement de sa douleur, lui-même évalué dans ses dimensions physique, psychologique et socioprofessionnelle. Enfin, la prise en charge s’appuie sur une décision médicale partagée, multidisciplinaire associant aux médecins essentiellement les kinésithérapeutes et les psychologues.
Dans 90 % des cas, une lombalgie commune évolue favorablement en moins de 4 à 6 semaines. Le traitement principal d’une lombalgie est l’activité physique. Elle permet en effet une évolution favorable et évite les récidives.

Déclaration d’intérêts : Le Pr F Rannou fait partie de du groupe de travail HAS et du groupe de travail CNAM sur la lombalgie. Pas d'autres conflits d'intérêts en rapport avec le sujet