Les pièges diagnostiques de l'hyperandrogénie

« Les dernières recommandations internationales concernant le syndrome des ovaires polykystiques (SOPK) ont clairement défini en 2018 (1) ses critères diagnostiques afin que toute femme présentant des troubles du cycle, une surcharge pondérale et des ovaires multifocullaires à l'échographie ne soit pas systématiquement étiquetée SOPK », annonce le Dr Geoffroy Robin (CHU de Lille). Pour parler de SOPK, il faut que deux des trois éléments suivants soient présents : trouble de la fonction ovulatoire – dont le maître symptôme est le trouble du cycle –, hyperandrogénie clinique et/ou biologique, présence d’un ovaire polykystique (OPK) échographique. Pour affirmer ce dernier élément, des critères stricts concernant le volume et la largeur ovarienne ainsi que le nombre de follicules ont été établis.

L'évaluation de l’hyperandrogénie biologique est d'autant plus importante que ses manifestations cliniques peuvent être discrètes ou absentes. On privilégie désormais le calcul de la testostérone libre et/ou biodisponible et/ou l’index de testostérone libre plutôt que la seule testostérone totale.

Le dosage de l’hormone antimüllérienne (AMH) plasmatique, qui est corrélée au nombre de follicules, est un bon reflet de la réserve ovarienne, mais les techniques sont encore hétérogènes. En l'absence de seuil défini, elle ne doit pas être utilisée pour l'instant pour le bilan initial de troubles du cycle et/ou d’hyperandrogénie.

Les femmes atteintes de SOPK ont volontiers une obésité androïde, avec une résistance à l'insuline dans 50 à 60 % des cas, qu'il est fondamental de rechercher systématiquement. Non seulement celle-ci participe aux facteurs de risque cardiovasculaires, mais elle amplifie l'hyperandrogénie.

Tout n'est pas SOPK !

Il existe un risque de confusion si on se contente de la clinique et de l'échographie, sans faire les dosages hormonaux. Par exemple, avec les NCAH (Non-classic Congenital Adrenal Hyperplasia), liées à des déficits en 21-alphahydroxylase, qui concernent tout de même 4,2 % des femmes avec hyperandrogénie. L'androgénie est alors souvent marquée, avec acné et hirsutisme, et on retrouve des troubles de l'ovulation chez 30 à 50 % des patientes, mais sans grandes conséquences sur la fertilité. Dans 24 à 80 % des cas, l'échographie montre un ovaire polykystique qui peut faire passer à tort la NCAH pour un SOPK si on ne demande pas un dosage de la 17OH-progestérone en phase folliculaire précoce. La pathologie relève d'un suivi spécialisé, avec une prise en charge axée plutôt sur les antiandrogéniques que les corticoïdes.

Il peut aussi exister des associations fortuites : hyperandrogénie et hyperprolactinémie, acné et OPK échographique, etc., certaines n'étant que des variantes physiologiques.

Notons enfin que dans les hirsutismes, 15 à 40 % des patientes ont des cycles réguliers, qui sont en réalité anovulatoires, ce qui ne peut être mis en évidence que par un dosage de progestérone en phase lutéale supposée. « Il faut donc toujours faire un bilan exhaustif incluant les dosages hormonaux dans les hyperandrogénies, sans se focaliser uniquement sur les SOPK », prévient le gynécologue.

Communication du Dr Geoffroy Robin, Gynécologie médicale et assistance médicale à la procréation et préservation de la fertilité, CHU de Lille.
(1)Teede HJ, Misso ML, Costello MF et al. Recommendations from the international evidence-based guideline for the assessment and management of polycystic ovary syndrome. Clin Endocrinol (Oxf) 2018;89(3):251-68.