Un diagnostic simplifié pour agir vite

Les infections génitales hautes (IGH) regroupent les endométrites, les salpingites, les abcès et les pelvipéritonites d’origine génitale.

Pour poser le diagnostic, au lieu de critères majeurs et mineurs, les nouvelles recommandations du CNGOF proposent désormais de retenir l'existence d'une douleur pelvienne évoluant depuis plus de 4 jours (présente dans la majorité des cas) et/ou d'une douleur annexielle provoquée à l'examen, ou d'une douleur à la mobilisation utérine. La fièvre, les leucorrhées, les métrorragies, le syndrome rectal, l'augmentation de la CRP et l'hyperleucocytose renforcent le diagnostic s'ils sont présents, mais leur absence ne l'élimine pas. Les trois derniers critères témoignent d'une IGH compliquée.

« L’échographie pelvienne, peu sensible et peu spécifique ne contribue pas au diagnostic de l'IGH, mais elle permet d'éliminer d'autres pathologies (urinaires, digestives ou gynécologiques autres) et de rechercher des complications à type de collection », explique la Dr Amélie Charveriat (CHU de Poitiers). En cas de doute, la TDM abdominopelvienne avec injection de produit de contraste est utile pour écarter une autre pathologie.

Des critères déterminant l'hospitalisation

Les IGH sont maintenant classées selon leur gravité en non compliquées simples, qui peuvent être prises en charge en externe ; non compliquées intermédiaires, qui requièrent une hospitalisation ; et compliquées, du fait d'une collection purulente ou d'une péritonite, qui nécessitent une intervention chirurgicale. L'hospitalisation est également indiquée en cas d'incertitude diagnostique, d'une symptomatologie sévère, d'une difficulté à prendre des antibiotiques par voie orale, d'échec d’un traitement antérieur, de détresse psychosociale ou de grossesse.

Les prélèvements à visée bactériologique doivent être réalisés, idéalement avec un spéculum au niveau de l'endocol, ou au niveau vaginal si ce n'est pas possible. « Les étiologies microbiennes sont très variées et la microbiologie a parfois des difficultés à identifier le germe responsable. Les agents sexuellement transmissibles comme Chlamydia trachomatis (CT), Neisseria gonorrhoeae (NG) et plus récemment Mycoplasma genitalium (MG) constituent des causes fréquentes d'IGH, mais on peut aussi retrouver des bactéries vaginales pathogènes opportunistes comme E.Coli, le Streptocoque B ou des anaérobies », détaille le Pr Charles Cazanave (CHU Bordeaux).

Un nouveau protocole thérapeutique selon la gravité

Dans les IGH non compliquées simples, on sait maintenant que le traitement ambulatoire fait aussi bien que la prise en charge hospitalière, que ce soit à court ou long terme. L'antibiothérapie probabiliste à large spectre, instaurée sans attendre les résultats de l'examen bactériologique, amène 80 à 90 % de guérison et a permis de diminuer notablement les séquelles.

En tenant compte de la recommandation de l'Agence européenne des médicaments (EMA) de ne pas prescrire de fluoroquinolones sauf en l'absence d'alternative thérapeutique, le schéma antibiotique préconisé en première intention repose sur la ceftriaxone 1 g x 1/j en IM ou IV, associée à la doxycycline 100 mg x 2/j et au métronidazole 500 mg x 2/j par voie orale pendant 10 jours. Les patientes doivent être revues entre 3 et 5 jours après le début du traitement.

Dans les formes non compliquées nécessitant une hospitalisation, le traitement est assez similaire : ceftriaxone en IV, doxycycline et métronidazole IV ou per os, avec un relais par doxycycline et métronidazole par voie orale dès que possible pendant 10 jours au total.

Dans les IGH compliquées, la ceftriaxone peut passer à 2 g/j IV au début si la symptomatologie est sévère ou le poids supérieur à 80 kg, toujours associée à la doxycycline 2 fois/j et au métronidazole 3 fois/jour, avec relais par doxycycline et métronidazole 500 mg x 3/j per os pendant 14 jours.

« On a très peu de données sur l'antibiorésistance dans les IGH, reconnaît le Pr Renaud Verdon (CHU de Caen), mais heureusement les échecs thérapeutiques sont rares ». Les protocoles thérapeutiques sont identiques en cas d'infection par le VIH.

Les formes compliquées peuvent imposer le drainage d'abcès tubo-ovarien, par ponction guidée par imagerie ou par cœlioscopie, le plus rapidement possible. En cas d'IGH sur dispositif intra-utérin (DIU), son retrait n'est pas utile dans les formes simples mais se discute dans les formes compliquées ou en l'absence d’amélioration à 3-5 jours.

Communications de la Dr Amélie Charveriat, service gynécologie-obstétrique (CHU de Poitiers), du Pr Charles Cazanave, service pathologie infectieuse et tropicale (CHU Bordeaux) et du Pr Renaud Verdon, service maladies infectieuses et tropicales (CHU de Caen)