Depuis jeudi, 27 893 médecins généralistes peuvent retirer chez leur pharmacien de référence leur premier flacon AstraZeneca pour vacciner dans leur cabinet 10 premiers patients de moins de 65 ans à risque. Après son lancement dans les grands centres fin décembre dernier, c’est une nouvelle étape de la campagne de vaccination contre le Covid-19 qui s’ouvre cette semaine. Avec la livraison espérée de quantités plus importantes de doses, les pharmaciens devraient aussi être habilités à réaliser des injections en officine courant mars. Ce qui ne manque pas d’agacer certains syndicats de médecins libéraux, désireux de conserver la primeur de cet acte. Comment les uns et les autres envisagent-ils la vaccination en ville et la répartition des doses ? Quels publics doivent être éligibles à l’injection au cabinet ou à l’officine ? Comment dépasser les clivages pour assurer le succès de la campagne ? Le Dr Jacques Battistoni, président de MG France, et Philippe Besset, président de la Fédération des syndicats pharmaceutiques de France (FSPF), ont accepté le débat du Généraliste. Et ce qui les rapproche est plus fort que ce qui les divise.
Selon vous, l’ouverture de la vaccination en ville est-elle susceptible de doper la campagne ?
Philippe Besset : Oui, nous avons milité ensemble pour que la vaccination puisse s’effectuer en ville dans les cabinets médicaux et dans les officines un peu plus tard. Il est important de capitaliser sur la confiance que les Français ont dans leurs professionnels de santé.
Dr Jacques Battistoni : Les pharmaciens et les médecins attendent depuis le début de vacciner leurs patients. Et les gens ont envie d’accéder au vaccin en proximité. La vaccination est devenue ces dernières semaines l’objet de questions à quasiment chaque consultation. La campagne va démarrer véritablement dès lors que les Français pourront se faire vacciner au plus près de chez eux, là où ils vont habituellement se faire soigner. C’est le signal du départ, mais la faible quantité de vaccins disponibles pose question. 540 000 doses pour la première semaine de vaccination, c’est fort peu quand on connaît la cible de patients prioritaires.
Comment va s’effectuer la distribution des doses commandées ?
P. B. : Les pharmaciens ont commandé les doses sur un site dédié et attribueront un flacon aux généralistes qui ont effectué une réservation pour la première semaine (1 ou 2 flacons pour la deuxième). Les médecins pourront venir le retirer à compter de ce jeudi avec les aiguilles et les seringues adaptées. S’il prend le flacon à température ambiante, le médecin devra alors faire la vaccination dans les 6 heures. S’il le stocke dans un container réfrigéré, il aura 48 heures pour réaliser ses dix doses dès lors qu’il percutera le flacon pour la première fois.
Le gouvernement mise sur le concept de pharmacies de référence, auprès desquelles les généralistes pourront passer commande et s’approvisionner en vaccins. Y êtes-vous favorables ?
Dr J. B. : Oui, c’est le modèle que nous avons soutenu auprès du ministère de la Santé. Nous avons pris l’habitude de nous approvisionner en masques auprès des officines, des liens se sont créés. On pourrait, comme l’indiquait Philippe Besset, laisser le vaccin dans le frigo pour vacciner au fil de l’eau. Nous aimerions pouvoir le faire mais la cible des patients de 50 à 64 ans présentant des comorbidités (avec une ALD et présentant un IMC supérieur à 30) est trop étroite. Le risque évident, si on laisse le vaccin au frais sans prévoir de rendez-vous, est de ne pas réaliser les 10 doses en 48 heures. Cela demande donc à anticiper en donnant des consultations. En ce qui me concerne, j’ai prévu de vacciner ce vendredi 26 février matin. J’ai établi une liste de mes patients éligibles et je les ai fait appeler par ma secrétaire quand je ne les avais pas moi-même recrutés au cours d’une consultation.
Pour cette première livraison, 540 000 doses étaient prévues, pour lesquelles 28 000 médecins généralistes ont fait une commande. Est-ce un bon démarrage ? Que vont devenir les doses qui ne trouveront pas preneur ?
P. B. : Que près de 30 000 médecins aient commandé un flacon dans un délai de trois jours est une bonne chose. Je m’attendais à un résultat inférieur, car le temps médical est précieux et que les généralistes ont beaucoup de travail. Ne vont rentrer dans le circuit de délivrance aux officines que les doses commandées (le ministère de la Santé a annoncé mardi que 2 flacons supplémentaires seraient remis aux pharmacies ayant enregistré au moins un médecin volontaire, ndlr). Les autres resteront chez Santé publique France (SPF). Nous avons 2,4 millions de personnes de 50 à 64 ans avec comorbidités à vacciner. Il ne faut donc pas perdre de temps. Si les autorités avaient davantage anticipé, on aurait pu organiser mieux les choses. Compte tenu des courts délais, il vaut mieux reporter la distribution des 260 000 doses restantes à la semaine prochaine, sinon on risque une catastrophe.
Le plus difficile n’est pas de vacciner mais de constituer une liste et que ces patients soient disponibles au bon moment.
Dr Jacques Battistoni, président de MG France
Les généralistes auraient-ils été en mesure de réserver une dose supplémentaire ?
Dr J. B. : Les choses vont se mettre en place avec le temps. La cible est étroite. Les 2,4 millions de patients de 50-64 ans avec comorbidités représentent environ 50 patients par généraliste. Il faut les repérer, les appeler et les convaincre. Certains, nous ne les avons pas vus depuis 2 à 3 mois… Le plus difficile n’est pas de vacciner mais de constituer une liste et que ces patients soient disponibles au bon moment. Certains travaillent, cela n’est pas simple. C’est une gestion des flux compliquée et inhabituelle. Que la moitié des généralistes aient accepté de relever le défi dans ces conditions est très encourageant.
La FSPF demande que les doses qui restent disponibles puissent être mises à disposition des pharmaciens rapidement. Pourquoi ?
P. B. : Avec Jacques, nous avons un point d’achoppement : la date à partir de laquelle les pharmaciens doivent commencer à vacciner. Nous sommes alignés sur les recommandations de la Haute Autorité de santé (HAS) de vacciner d’abord les patients avec comorbidités. Et c’est aux médecins qu’il revient de le faire. En revanche, je suis agacé de voir que des dizaines de milliers de doses de vaccins vont rester dans les frigos de SPF alors qu’on aurait pu les utiliser pour les patients de 50 à 64 ans sans comorbidités. La priorisation ne devrait pas signifier que l’on interdit de vacciner les autres publics.
Beaucoup de syndicats de médecins s’opposent à ce que les pharmaciens vaccinent contre le Covid-19, au moins dans un premier temps. Est-ce une question de principe ou de santé publique ?
Dr J. B. : MG France ne s’oppose pas à ce que les pharmaciens puissent vacciner. Mais à l’heure où les vaccins sont peu nombreux, nous nous interrogeons sur l’intérêt d’élargir rapidement le nombre de vaccinateurs. Il est compliqué pour nous aujourd’hui de respecter la priorisation avec une cible étroite pour trouver dix personnes. Si je vaccinais le tout-venant, j’aurais bien évidemment beaucoup moins de mal à utiliser mon flacon.
Mais ne redoutez-vous pas l’anarchie si on revenait sur la priorisation des publics ?
Dr J. B : La population a besoin qu’on lui explique comment vont se dérouler les prochaines étapes. Ce n’est pas toujours facile à comprendre car certaines priorisations sont liées à la nature du vaccin. Tout le monde aimerait avoir du vaccin Pfizer mais les choses ne se passent pas comme cela. Aujourd’hui, on a une liste de comorbidités qui n’est pas la même au-delà de 75 ans qu’entre 65 et 75 ans et qu’entre 50 et 64 ans. Les indications sont très étroites pour avoir le vaccin Pfizer et plus larges entre 50 et 64 ans. Il est nécessaire qu’il y ait une campagne de communication nationale pour informer la population sur quels vaccins sont disponibles, quand et pour qui. Je souhaite disposer d’une affiche estampillée du ministère de la Santé à mettre dans ma salle d’attente qui explique aux patients s’ils sont éligibles à la vaccination et avec quel vaccin. Un des freins de cette campagne est aussi de dire que le vaccin d’AstraZeneca est moins efficace. Les médecins doivent lutter contre l’idée que ce vaccin constitue une perte de chance par rapport à celui de Pfizer.
Sur les 11 000 pharmacies qui vont délivrer les doses aux médecins, pas une ne va rechigner
Philippe Besset, président de la FSPF
Les pharmaciens vont être amenés à vacciner. En savez-vous plus sur les échéances et sur qui ils vaccineront ?
P. B. : Je souhaite que les pharmaciens soient autorisés à vacciner en officine le plus rapidement possible à compter du 1er mars. Jacques doit plus probablement souhaiter que cela intervienne fin mars pour garder un accès prioritaire des doses en cabinet médical. Le ministre a coupé la poire en deux en indiquant que les pharmaciens seraient autorisés à vacciner courant mars… Ce qui m’inquiète, c’est le degré d’ignorance du gouvernement sur les livraisons de vaccins. Il ne sait pas combien de doses vont arriver en mars toutes les semaines. Nous sommes tributaires des approvisionnements par les laboratoires. Si, dans les prochaines semaines, nous recevons 500 000 doses, il faudra conserver le même schéma que cette semaine. Si on reçoit 2 millions de doses, il faudra que les pharmaciens soient autorisés à vacciner. Ce manque de visibilité pose problème. D’autant plus que des gens nous demandent quand ils pourront être vaccinés.
L’opposition de certains syndicats de médecins à la vaccination par les pharmaciens semble exacerbée par les échéances professionnelles. Cela traduit-il ce qui se passe sur le terrain entre médecins et pharmaciens ?
Dr J. B. : Sur le terrain, les relations sont bonnes. Nous travaillons souvent ensemble. Certaines postures syndicales ne reflètent pas la réalité du terrain. Pour autant, les médecins n’accepteraient pas d’avoir à respecter la priorisation quand, à côté d’eux, les pharmaciens vaccineraient à tour de bras. Tout dépendra du nombre de doses disponibles. Quand nous en aurons en grand nombre, nous passerons à une vaccination de masse. Et là, nous aurons besoin de tout le monde. Mais que l’on arrête de minimiser notre rôle ou de prétendre que les médecins sont débordés et n’ont pas le temps de vacciner. Cela me met en colère. Les médecins généralistes ne travaillent pas tant que cela aujourd’hui. Il y a moins de pathologies hivernales. Ce que nous souhaitons, c’est pouvoir vacciner ensemble, avec les pharmaciens, avec les mêmes armes.
Les règles de répartition entre les différents professionnels de santé (médecins, pharmaciens, infirmiers…) sont-elles claires aujourd’hui ?
P. B. : Le rôle premier du pharmacien est d’approvisionner les gens en médicaments. Avec la crise sanitaire, un nouveau rôle est apparu qui consiste à s’occuper de l’approvisionnement des équipes de soins de proximité. Concernant la répartition, soit on a un stock pléthorique et les pharmaciens ne feront que répondre aux commandes, un point c’est tout, soit nous nous trouverons en situation de pénurie et aucun pharmacien ne se sentira légitime à faire la répartition de l’affectation des doses. Nous devrons avoir pour ce faire une instance supérieure composée de médecins et de pharmaciens. C’est aux autorités de donner les ordres. Les pharmaciens ont au fond d’eux ce vieux rôle de gardien des poisons. Nous sommes très légalistes. Sur les 11 000 pharmacies qui vont délivrer les doses aux médecins, pas une ne va rechigner. On ne voit qu’une seule tête.
Sur la répartition, les médecins ont pourtant exprimé des inquiétudes ?
Dr J. B. : On ne sait pas ce qu’il se passera en mars. On avait parlé de l’arrivée de 700 000 doses d’AstraZeneca pour cette semaine. Elles ne sont plus que 540 000. On a vu les bisbilles avec les centres de vaccination pour obtenir des vaccins Pfizer. On subit des stop and go permanents.
P. B. : J’ai un secret. Je sais ce que le gouvernement pense de la répartition des doses. Ils ont en tête ce qu’il s’est passé pour la grippe. Les Français sont 55 % à avoir choisi le médecin généraliste, 30 % les pharmaciens et 15 % les infirmiers. Moi, je ne ferai pas autre chose que ce que l’on me dit de faire dans cette campagne.
Les pharmaciens sont-ils nombreux à vouloir vacciner ? Comment vont-ils s’organiser ? Sont-ils équipés pour le faire ? Sont-ils formés aussi ?
P. B. : Sur 21 000 officines, 18 500 ont vacciné contre la grippe cette année. Cela se fait dans un local adapté, contrôlé par l’ARS. Elles disposent du matériel et des logiciels nécessaires à la traçabilité. Dans ces officines, un ou plusieurs pharmaciens sont formés à faire des injections intramusculaires. Selon un sondage interne, plus de 80 % des pharmacies sont prêtes à le faire. En gros, celles qui ont vacciné contre la grippe disent qu’elles peuvent le faire contre le Covid-19. La surveillance fait déjà partie des bonnes pratiques des pharmaciens avec la vaccination grippale. On voit assez rapidement si tout va bien. Avec la vaccination anti-Covid, ce sera beaucoup plus cadré. Un préparateur sera chargé de contrôler le temps, et le pharmacien viendra libérer la personne au bout d’un quart d’heure. J’ai déjà prévenu les pharmaciens qu’il leur fallait prévoir un espace d’attente avec quelques chaises.
Jacques Battistoni, le médecin que vous êtes a-t-il des questions sur l’organisation de la vaccination en pharmacie ?
Dr J. B. : Beaucoup de médecins se demandent ce qu’il se passera en cas de malaise. Le pharmacien a par définition les produits pour traiter un choc anaphylactique, mais encore faut-il avoir l’habitude de les gérer. Une autre question se pose : la formation des pharmaciens inclut-elle les premiers gestes en cas de choc anaphylactique ou de malaise grave ? Les conditions dans la pharmacie permettent-elles d’assurer les premiers soins ?
P. B. : Notre formation comprend la gestion de ce type de risques. Le pharmacien est le pompier posté. Il ne doit pas se considérer comme un médecin. Son rôle est de détecter, faire un premier bilan de la personne, la mettre dans la bonne position et alerter immédiatement le médecin de proximité, sinon le 15. Et sous le contrôle de l’un ou de l’autre, effectuer les opérations qui lui seront dictées. Nous avons de l’adrénaline en stylo et nous savons l’injecter. Toutefois, il faut que la formation soit faite et réactualisée chaque année sur ce type de problématique, car si ces cas sont extrêmement rares, ils arrivent.
Faudra-t-il un passage obligatoire chez le médecin avant un vaccin en pharmacie pour avoir une prescription ?
Dr J. B. : Non. Autant il est nécessaire d’avoir un passage chez le médecin si on veut poser une indication dans un cadre de priorisation de personnes vulnérables, autant il est logique qu’il ne soit pas obligatoire si le vaccin est disponible pour tout le monde. Ce sera aux autorités, à SPF et à la HAS de déterminer les modalités, mais je ne réclamerai pas une consultation préalable pour l’ensemble du pays. Ce serait alourdir inutilement le circuit de la vaccination.
Y a-t-il des patients que vous allez renvoyer chez le médecin ?
P. B. : Un des cas qui a posé débat au sein du comité technique de la vaccination est celui des femmes enceintes. Elles seront probablement exclues de la vaccination par les pharmaciens. Le cas des patients immunodéprimés a également été abordé. Il faudra que le pharmacien ait du bon sens pour orienter. Ce que je dis à mes confrères, c’est : si vous ne le sentez pas, ne le faites pas. On est là pour aider, appuyer la vaccination de masse. Mais tout doit se faire en confiance. Le pharmacien doit avoir confiance en lui-même quand il fait l’acte.
Y a-t-il des critères médicaux qui excluent d’emblée la vaccination en officine ?
Dr J. B. : Oui. Tous les patients présentant des pathologies chroniques pour lesquelles il n’est pas aisé de connaître le niveau d’indication en sont exclus. Pour les patients immunodéprimés, nous avons besoin d’avoir des indications précises et les modalités d’administration. Nous avons également besoin d’avoir une notion de l’histoire de vie, et du traitement aussi du patient.
P. B. : Je tiens à préciser que nous aurons bien sûr à poser la grille de questions déterminée par la HAS, qui nous permet d’identifier les cas à réorienter.
Comment va s’effectuer le traçage de l’injection par les pharmaciens ? Allez-vous utiliser la plateforme Vaccin Covid ? Comment se déroulera le retour d’information aux médecins ?
P. B. : Les pharmaciens utiliseront exactement la même interface que les médecins. Il y aura un retour d’information. Malheureusement, la jonction entre Vaccin Covid et le logiciel métier est mauvaise. Il est agaçant de devoir utiliser un logiciel en ligne pour vérifier quelque chose. Personnellement, j’ai besoin de voir ce qui se passe à l’intérieur de la fiche patient de mon logiciel métier. Cela fait des années qu’on nous bassine avec le DMP : n’aurait-on pas pu alimenter directement le DMP quand une vaccination est saisie dans Vaccin Covid ?
Avez-vous déjà beaucoup de demandes de vaccination en officine ? Allez-vous être autorisés à faire de la retape pour recruter des patients ?
P. B. : A priori, non. Le principe de la pharmacie n’est pas d’organiser des consultations. Les gens viennent et on les vaccine. Peut-être faudra-t-il organiser des appels si on n’arrive pas à écouler en fin de journée des doses issues de flacons déjà ouverts, pour ne pas gaspiller de doses ? C’est ce qui se passe dans les centres.
La HAS doit se prononcer sur la délégation de la vaccination en ville avec les vaccins à ARN. Cela vous semble-t-il envisageable que les généralistes et les pharmaciens puissent vacciner avec Pfizer et Moderna ?
P. B. : D’un point de vue logistique, c’est possible pour Moderna. Il peut être conservé 30 jours dans le frigo entre 2 et 8 °C après décongélation. Et les grossistes répartiteurs pharmaceutiques ont acheté des congélateurs pour les garder à -30 °C et peuvent les transporter à cette température. Pour le vaccin Pfizer, c’est compliqué car il ne peut pas passer par ce circuit. Dispatcher depuis les pharmacies hospitalières vers les officines de ville pour qu’elles approvisionnent ensuite les cabinets est une logistique hors de portée de nos confrères hospitaliers.
Dr J. B. : Avec des lots préréservés que nous récupérerions auprès des centres de vaccination (ou de la pharmacie pour le vaccin Moderna), nous pourrions faire de la vaccination en proximité au cours de visites à domicile, pour les gens qui ne peuvent pas se déplacer dans les centres. Cela permettrait de ne pas passer à côté de ces vaccinations.
La campagne de vaccination va durer encore plusieurs mois. L’objectif d’avoir vacciné d’ici à la fin de l’été tous les Français volontaires est-il réaliste ?
P. B. : Cela va dépendre du nombre de doses disponibles.
Dr J. B. : Si les doses suivent, il n’y aura pas de problème. Il faut garder à l’idée le nombre de patients qui passent dans les pharmacies et les cabinets des médecins généralistes tous les jours. 50 000 généralistes qui voient 20 patients par jour, ça fait un million de personnes ! Les pouvoirs publics expliquent que ça va être compliqué. Non ! Ce qui l’est, c’est de vouloir vacciner 6 millions de personnes avec 500 000 doses par semaine. n