Des recommandations pour la pratique clinique

AVANT D’ETABLIR ces recommandations, il a fallu établir une définition car, en effet, il n’existe pas de définition consensuelle de l’asthme du nourrisson et du jeune enfant dans la littérature internationale. Les experts sont donc partis des données proposées dans huit recommandations internationales pour finalement retenir celle qui avait été formulée en 1981 par Tabachnik et Levison (1) dans laquelle est considéré comme de l’asthme « tout épisode dyspnéique avec sibilants qui se reproduit au moins trois fois avant l'âge de 2 ans et ce, quel que soient l'âge de début, l'existence ou non de stigmates d'atopie et la cause apparemment déclenchante ». Cette définition est large, mais elle permet de minimiser le risque de sous-diagnostic et, par conséquent, de sous-traitement.

Les études faisant également défaut dans ce domaine, le groupe de travail s’est appuyé sur des recommandations pour définir la démarche diagnostique. Celles-ci s’accordent sur le fait que le diagnostic d’asthme du nourrisson et du jeune enfant est essentiellement clinique et qu’il n’existe pas d’outil diagnostique spécifique. Il doit s’appuyer sur les éléments de l’anamnèse, l’examen clinique avec la réalisation de la courbe de croissance staturo-pondérale et l’analyse de la radiographie du thorax de face (au mieux en inspiration et en expiration). La radiographie n’est pas nécessaire au premier épisode de sifflements mais est indispensable lorsque la répétition des épisodes fait évoquer le diagnostic.

La présence de signes personnels et familiaux d’atopie renforce la présomption, mais leur absence ne doit pas conduire à écarter le diagnostic d’asthme.

L’enquête allergologique n’est pas systématique, mais envisagée chez « les enfants de moins de 36 mois qui ont des symptômes respiratoires persistants malgré le traitement de fond et/ou sévères et/ou nécessitant un traitement continu et/ou associés à des symptômes extra-respiratoires compatibles avec une origine allergique et/ou chez ceux ayant un antécédent marqué chez les parents ou la fratrie ».

Les explorations fonctionnelles ne sont pas recommandées en première intention. Leur réalisation chez le petit enfant est longue et nécessite un personnel médical et infirmier entraîné.

La sévérité doit être évaluée avant la mise sous traitement, en appréciant notamment deux points importants : la fréquence des exacerbations et la persistance de symptômes intercritiques, qu’ils soient diurnes ou nocturnes.

Traitement d’épreuve et traitement de fond.

Lorsque le tableau clinique et radiologique est en faveur d’un asthme, un traitement d’épreuve adapté à la sévérité est recommandé : traitement à la demande par bêta-2 mimétiques de courte durée d’action, traitement de fond par corticostéroïdes inhalés.

Si son efficacité est en faveur du diagnostic, le fait qu’elle soit incomplète ou inconstante, en particulier chez les plus jeunes nourrissons, ne le remet pas définitivement en cause.

La mise en route d’un traitement médicamenteux de fond (corticostéroïdes inhalés) dépend donc de la sévérité initiale. Lorsqu’ils sont prescrits, les corticostéroïdes inhalés doivent être poursuivis pendant au moins trois mois. L’objectif est d’obtenir le contrôle total de l’asthme (encadré), avec la dose minimale efficace. L’exposition au tabac doit être évitée au maximum et les facteurs aggravants doivent être systématiquement recherchés.

La survenue d’une exacerbation sévère ou la perte de contrôle nécessitent une consultation pour réévaluer le traitement.

Enfin, la fréquence du suivi varie en fonction de la situation :

– suivi habituel chez le médecin généraliste ou le pédiatre en l’absence de corticothérapie inhalée ;

– tous les 3 à 6 mois en cas de traitement par des doses faibles ou moyennes ;

– tous les 1 à 3 mois chez le spécialiste en cas de fortes doses.

D’après un entretien avec le Pr Jacques de Blic, hôpital Necker-Enfants malades, Paris.

Les recommandations sont consultables sur le site de la Haute Autorité de santé : http://www.has-sante.fr.

(1) Tabachnik E, Levinson H. J Allergy Clin Immunol 1981 ;67:339-347.