Moins hospitaliser les bronchiolites

JANVIER, les urgences pédiatriques résonnent des cris des nourrissons. L’épidémie de bronchiolite est à son acmé. La détresse respiratoire des plus petits impose l’hospitalisation, mais les pédiatres se heurtent au manque de lits. Cette situation empire chaque année. Une solution pourrait être un traitement comportant des nébulisations d’adrénaline et la prise orale de dexaméthasone. Cette association thérapeutique diminuerait le risque d’hospitalisation d’après une étude de Amy C. Plint et coll. (Ottawa, Canada).

Malgré l’ampleur des épidémies hivernales, le traitement de la bronchiolite reste controversé. Le bronchodilatateurs et la corticothérapie sont largement prescrits alors qu’ils ne sont pas recommandés en routine. Des études sur les ß2-mimétiques n’ont pas montré de bénéfice. Les résultats sur l’efficacité de la dexaméthasone utilisée seule sont discordants. Parallèlement une méta-analyse portant sur l’effet de la nébulisation d’adrénaline suggère une amélioration des symptômes comparativement à la nébulisation de placebo ou d’un ß2-mimétique.

C’est au milieu de cette incertitude thérapeutique que le Dr Plint a décidé de mener une étude multicentrique randomisée en double aveugle testant l’efficacité de l’association adrénaline nébulisée-dexaméthasone.

Un premier épisode de wheezing.

Huit cents enfants âgés de 6 semaines à 12 mois, présentant un premier épisode de wheezing, ont été inclus dans le service des urgences de huit centres hospitaliers au cours des hivers 2004 à 2007. Ils ont été répartis en quatre groupes recevant : pour le premier la nébulisation d’adrénaline associée une dose de dexaméthasone par jour durant 6 jours ; pour le deuxième, la nébulisation d’adrénaline et le placebo per os ; pour le troisième, une nébulisation de placebo et la dexaméthasone per os. Enfin, le quatrième groupe a reçu un placebo à la fois inhalé et per os.

L’utilisation combinée de la nébulisation d’adrénaline et de la dexaméthasone améliore le tableau clinique sur les trois premiers jours. Surtout, elle réduit significativement le nombre d’hospitalisation pendant la première semaine d’évolution. Il est de 17,1 % contre 26,4 % dans le groupe placebo (p = 0,02) avec une diminution du risque relatif de 35 %. Cette réduction n’est pas retrouvée dans les groupes dexaméthasone seule et adrénaline seule. Cette donnée suggère une synergie des deux traitements, dont le mécanisme inexpliqué reste à élucider.

Présence ou non du VRS.

Ces résultats sont indépendants de la sévérité de la maladie, évaluée par le score RDAI (Respiratory Distress Assessment Index), et de sa durée. Ils ne sont pas liés à la présence ou non du VRS, au terrain atopique, aux antécédents de prématurité ou aux éventuels traitements antibiotiques associés.

Toutefois, seuls les nourrissons de moins d’un an ont été évalués, qu’en est-il des plus grands ? C’est une des limites de cette étude. Les auteurs n’ont inclus que des enfants ayant un premier épisode de wheezing afin d’exclure les asthmes débutants. Ces résultats ne peuvent donc pas être généralisés à des enfants plus grands ou présentant une récidive de wheezing. Néanmoins, ce critère d’inclusion associé au fait que seuls les enfants en bonne santé en dehors de l’infection actuelle, ont été enrôlés, renforce la pertinence d’un tel traitement dans la bronchiolite virale typique. Des effets indésirables à court terme du traitement n’ont pas été relevés.

Amy C. Plint. New England Journal of Medicine 2009;360:2079-89.