Efficacité de la voie intraveineuse pour le zanamivir

HABITUELLEMENT administré en nébulisation, le zanamivir (Relenza) pourrait être efficace par voie intraveineuse (IV). C’est ce que suggère un cas clinique rapporté par une équipe londonienne dans le «Lancet» du 4 septembre dernier.

Une jeune femme âgée de 22 ans ne répondant pas à l’oseltamivir a pu guérir d’un syndrome de détresse respiratoire aigu (SDRA) dû au virus H1N1 pandémique après des perfusions IV de zanamivir. Le 8 juillet 2009, l’état de cette patiente, neutropénique suite à une chimiothérapie pour lymphome de Hodgkin, s’était aggravé après trois jours de dyspnée croissante, malgré l’oseltamivir (75 mg deux fois par jour) et l’antibiothérapie à large spectre prescrits pour des infiltrats pulmonaires bilatéraux et une infection confirmée au virus pandémique H1N1.

La patiente est alors hospitalisée en soins intensifs. Comme la fonction respiratoire se détériore, elle est placée sous ventilation invasive au 3e jour. La neutropénie se corrige au 6e jour, mais avec une lymphopénie persistante. Comme les taux de virus H1N1 sont toujours élevés au 10e jour dans le lavage broncho-alvéolaire, malgré 6 jours d’oseltamivir par sonde nasogastrique, le traitement antiviral est changé pour du zanamivir en nébulisations. Devant l’absence persistante de réponse clinique et biologique, les nébulisations sont à leur tour arrêtées. Au 16e jour, la molécule est administrée, hors AMM, par voie intraveineuse à raison de 600 mg deux fois par jour, en association à une cure de méthylprednisolone. En 48 heures, la patiente s’améliore sur le plan clinique avec une diminution de la charge virale dès le 21e jour. Extubée à cette date, la patiente quitte le service des soins intensifs et reste stable dès lors. Les antiviraux et les corticoïdes sont arrêtés respectivement les 26e et 28e jours.

La meilleure voie d’absorption.

La mortalité directe liée au virus pandémique grippal est due à une détresse respiratoire aiguë. L’efficacité du traitement dépend pour l’olsétamivir d’une absorption entérale adéquate et pour le zanamivir d’un libre accès aux voies aériennes infectées. Pendant les deux premières semaines, la patiente n’a pas répondu au traitement antiviral ni à la ventilation invasive. Compte tenu des volumes recueillis à l’aspiration gastrique, l’olsétamivir oral a été arrêté pour du zanamivir en nébulisations. Mais, l’absorption n’a pas été optimale non plus, en raison de l’inflammation et de l’atélectasie pulmonaires. Devant l’absence menaçante d’amélioration clinique, la voie intraveineuse a été tentée pour le zanamivir (non validée). Il a fallu administrer de hautes doses pour obtenir des concentrations efficaces au niveau de l’épithélium respiratoire. Le produit a été bien toléré et aucun effet secondaire n’est survenu. Après 5 jours de zanamivir IV, la charge virale a été divisée par un facteur 128. Comme la réplication virale persistait à taux élevés et était susceptible d’entraîner une inflammation chronique et de la fibrose, l’équipe a postulé qu’il pouvait y avoir une synergie entre le zanamivir IV et des corticoïdes à hautes doses. Le prompt rétablissement de la jeune patiente plaide en faveur d’une meilleure évaluation de l’administration IV du zanamivir, seul ou en association à des corticoïdes à hautes doses.

Lancet, publication en ligne du 4 septembre 2009.