Évaluation clinique et paraclinique

« LA SOMNOLENCE n'est pas toujours facile à mettre en évidence en pratique ; elle est souvent confondue et parfois associée avec la fatigue » explique Marc Blumen (hôpital Foch, Suresnes). « Une question pour les distinguer : avez-vous tendance à vous endormir dans la journée ou vous suffit-il de vous asseoir ou de vous allonger sans dormir pour récupérer ? » Elle peut être attribuée à tort au surmenage ou à l'âge, inavouée dans un contexte professionnel ou compensée par le stress ou les psychostimulants. L'interrogatoire doit être précis : « Avez-vous tendance à vous endormir dans la journée, ce sommeil est-il récupérateur, ressentez-vous des coups de barre dans la journée avec les yeux qui clignotent ou qui grattent ? ». L'intensité de la somnolence peut être évaluée par différents scores : celui de la SPLF, l'échelle EVA, celle de Standford ou celle du Karolinska, bien corrélée avec les méthodes objectives ; celle l'Epworth est la plus connue et la plus reproductible mais n'aborde pas la conduite automobile et est peu corrélée aux tests objectifs. Or la somnolence a des implications médico-légales de part ses conséquences sur les accidents de la voie publique (incriminée dans 20 % des cas, d’où l'arrêté de décembre 2005 interdisant la conduite aux individus souffrant de somnolence diurne excessive) et aussi sur les accidents du travail ; elle est responsable d'une diminution des performances au travail, des troubles de l'attention, de la mémoire et l'humeur.

Le premier examen à faire devant une somnolence anormale dans son intensité, sa sévérité ou ses caractéristiques cliniques est toujours la polysomnographie nocturne (PSG) qui permet le diagnostic des troubles du sommeil. Elle peut être complétée par les TILE, tests itératifs de latence d'endormissement (5 tests diurnes successifs). La latence moyenne est normale au-dessus de 10 minutes, pathologique en dessous de 7, laissant dans le doute entre ces 2 chiffres. Les TILE mesurent la somnolence et peuvent mettre aussi en évidence une narcolepsie. Les TME (test de maintien d'éveil) évaluent la vigilance. La latence moyenne des 4 tests successifs doit être supérieure à 30-35 minutes, idéalement 40 pour permettre la conduite professionnelle.

« Tous les ronfleurs ne sont pas apnéiques et même un apnéique peut avoir une somnolence d'autre origine, rappelle Olivier Gallet de Sancerre (Montpellier), que les ORL doivent être capables d'identifier ». Pour les aider dans leur démarche clinique, ils peuvent télécharger un questionnaire sommeil et un agenda du sommeil (à tenir par le patient pendant 15 jours/un mois).

Le syndrome de sommeil insuffisant lié à des causes environnementales et/ou psychologiques est de loin le plus fréquent avec notre mode de vie actuel. Sa compréhension demande de ne pas tenir compte seulement de la « norme » mais aussi de la typologie grand dormeur/petit dormeur.

Le diagnostic du syndrome des jambes sans repos (SJSR) se fait à l'interrogatoire sur le besoin irrépressible de bouger les jambes, survenant au repos, disparaissant ou s'améliorant au mouvement et prédominant le soir ou en début de nuit. Il provoque une insomnie d'endormissement et s'accompagne très souvent de mouvements périodiques nocturnes inconscients… Mais parfaitement ressentis par le conjoint. À côté des formes génétiques reconnues, les formes secondaires peuvent être liées à des neuropathies, une insuffisance rénale, une arthrite rhumatoïde, une carence martiale (doser systématiquement la ferritine) ou la prescription de tranquillisants, antidépresseurs ou hypnotiques. Les formes idiopathiques peuvent être traitées par les agonistes dopaminergiques comme le ropirinole et le pramipexole.

Autre grande cause de somnolence, les troubles du rythme veille/sommeil qu'ils soient secondaires (travail posté, jet lag) ou intrinsèques avec les avances ou les retards de phase. Ces derniers rendent compte de 80 % des insomnies d'endormissement, accompagnées d'une somnolence diurne qui disparaît dès qu'ils peuvent vivre selon leur rythme. Le traitement recourt à la chronothérapie pour "recaler" le rythme du sommeil, à la photothérapie, ou à la mélatonine. La liste des hypersomnies secondaires (plus de 8 à 9 heures de sommeil sur 24 heures) est longue, la plus classique étant la fièvre, sans oublier bien entendu la narcolepsie. -

Enfin l'insomnie est une cause de somnolence fréquente ; les tests objectifs sont négatifs, et fait rechercher des troubles anxio-dépressifs.

› Dr MAIA BOVARD-GOUFFRANT

D'après les communications de la Réunion du groupe sommeil, présidé par le Pr Frédéric Chabolle (Suresnes) dans le cadre du 116e congrès de la société française d’ORL.