Oedème aigu du poumon et embolie

L’orthopnée de l’oedème aigu du poumon

Le tableau d’œdème pulmonaire aigu est le plus souvent assez caractéristique. Le patient présente une dyspnée aigue, à type d’orthopnée, les signes pouvant inaugurer les manifestations de l’insuffisance ventriculaire gauche. Typiquement, le diagnostic est évoqué face à un patient assis dans son lit qui est essoufflé. La dyspnée est de survenue brutale, le patient étant réveillé par une sensation d’étouffement, suivie de toux et d’une polypnée superficielle, volontiers associée à des sueurs. Une expectoration, mousseuse et saumonée, est souvent présente. L’auscultation retrouve des râles crépitants, fins, en marée montante. Le diagnostic est le plus souvent confirmé par un test aux diurétiques.

Parfois, le tableau clinique est moins évocateur, notamment chez les sujets âgés, qui peuvent présenter une bradypnée inspiratoire, ou chez les patients souffrant d’une bronchopneumopathie chronique obstructive associée. En cas de doute, le dosage du BNP (brain natriuretic peptid) peut être utile. L’échographie cardiaque n’est pas toujours disponible en urgences, mais les gaz du sang apportent des renseignements intéressants : contrairement à la BPCO, l’insuffisance cardiaque n’entraîne pas d’hypercapnie, à l’exception des formes graves.

Penser à l’embolie pulmonaire

Le diagnostic d’embolie pulmonaire est facilement évoqué lorsque la dyspnée est associée à une douleur thoracique et surtout des signes cliniques de thrombose veineuse périphérique. Le patient est tachycarde, a parfois fait un malaise ; les gaz du sang montrent une hypoxie et une hypocapnie. Parfois, le tableau clinique est assez pauvre, le patient se plaignant juste d’un essoufflement. L’ECG et la radiologie pulmonaire ne sont pas informatifs. Une embolie pulmonaire doit ainsi être systématiquement évoquée face à un patient ayant une dyspnée isolée, quel que soit l’âge, en particulier dans un contexte favorisant tel qu’un long voyage en avion, une immobilisation, une chirurgie récente. Le dosage des D-dimères est essentiel : négatif (le seuil retenu est ‹ 0,5 mg/mL) , il élimine le diagnostic ; positif, il fait réaliser un angioscanner en urgences.

D’après un entretien avec le Dr Marie-France Seronde, service de cardiologie, CHU, Besançon.